腹膜透析的常見并發癥

  （一）內科并發癥

    1.腹膜炎

    腹膜炎是腹膜透析中最常見的并發癥，隨著人們對于腹膜炎的重視，目前的發生率已越來越低。據統計，在透析12個病人月時，約有50%的病人未發生過腹膜炎。使用自動腹膜透析機的病人腹膜炎發生率較低。引起腹膜炎的細菌70%為革蘭陽性球菌，其中2/3為表皮葡萄球菌，1/3為金黃色葡萄球菌；20%為革蘭陰性桿菌，最常見的是腸桿菌和假單胞菌屬；5%由真菌引起，最常見的為白色念珠菌。

    2.肺部并發癥

    發生率為22%～25%。包括肺炎、肺不張、急性支氣管炎、胸腔積液及呼吸驟停。主要發病原因是腹腔中的透析液使膈肌抬高影響肺活量，以及和部分病人長期臥床有關。平時應鼓勵病人做深呼吸運動。如發生肺部并發癥，除對癥治療外應將每組透析液減至1000ml。胸腔積液多見于右側，可能和解剖上胸腹間淋巴管交通多在右側有關，可用滑石粉或纖維蛋白膠粘劑注入胸腔造成胸膜粘連來治療。

    3.心血管并發癥

    發生率為15%。包括由于液體潴留引起的肺水腫，心力衰竭；由于液體排除過快，血容量迅速減少引起的低血壓，以及心律失常，心臟停搏和高血壓等。在透析過程中應該掌握好液體平衡，認真監測出入的腹透液量、體重、心律、血壓和靜脈壓。根據病人情況，及時高速透析液內葡萄糖含量。另外對于口服洋地黃病人，要注意臨床有無洋地黃中毒的表現，以及血生化（尤其血鉀）、心電圖及血洋地黃濃度的變化。

    4.營養障礙

    由于透析過程中丟失蛋白質、氨基酸及各種水溶性維生素，尤其在腹膜炎，體溫升高和高滲液透析時丟失更甚，可以導致病人營養不良。因此，對于長期透析的病人，不僅飲食上要避免嚴格的蛋白限制，必要時要從靜脈補充白蛋白、血漿和氨基酸。并應定期檢測血漿蛋白及透出液的蛋白濃度。

    5.疼痛及迷走神經反射

    由于腹透管或透析液本身的pH、滲透壓和腹透時加入的藥物以及排液過快，均可刺激腹腔內神經引起腹痛及肩岬區疼痛。可以采用調整腹透管的位置或腹透液的成分來解決。如疼痛仍不緩解，可在腹透液內加入局麻藥，劑量為2%利多卡因5ml或2%普魯卡因6ml加入1L腹透液中。另外，在輸入和排出腹透液時，有的病人會發生心動過緩、血壓下降，呼吸困難等迷走神經反射，可以肌注阿托品，或減慢透析液流量。
 

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    （二）體內生化改變所致的并發癥

    1.高鈉血癥和低鈉血癥

    高鈉血癥發生率為8.2%。由于水比溶質更易通過腹膜而被排出，故可使血中鈉濃度升高，重者可以出現驚厥、昏迷。治療上可采用鈉濃度為130mmol/L的透析液進行腹透。

    低鈉血癥較少見，發生率為22.2%。常和長期低鈉飲食，或低鈉透析液腹透有關。

    2.低鉀血癥和高鉀血癥

    低鉀血癥的發生率為10.3%。多與用無鉀腹透液進行腹透而又忽視了監測血清鉀的水平有關。另外，腹透液內含有多量葡萄糖和堿性藥物導致血清鉀向細胞內轉移也是原因之一。此時如果病人服用洋地黃，常會發生致死的心律失常。

    高鉀血癥發生率為6.0%，常由于在透析液內加鉀錯誤所致，另外和鉀攝入過多、無尿、酸中毒以及高分解代謝有關。

    3.高糖血癥和高滲昏迷

    高糖血癥發生率為8.6%，其原因除了應用高濃度葡萄糖進行透析外，還和尿毒癥病人糖耐量減低有關。因此應盡量避免連續使用高滲透析液，同時定期測定病人血糖水平，以防發生高滲昏迷以致死亡。另外，用山梨醇代替葡萄糖來提高滲透壓，也可發生高滲昏迷。治療上除了停用高滲透析液外，還可加用胰島素治療。腹透液內加用胰島素的劑量為8g葡萄糖加1u胰島素。

    4.平衡失調綜合征

    表現為頭痛、嘔吐、高血壓、意識障礙、驚厥和昏迷。原因是細胞外液的氮和酸中毒糾正過快，而氮不易通過血腦屏障而致腦水腫。但腹透時此種情況較少見，如發生應暫時停止透析數日并對癥治療。

    5.代謝性堿中毒

    發生率為6.5%。當腹透液中含有相當于44.6mmol/L（HCO-3）的乳酸鹽或醋酸鹽時，有可能發生代謝性堿中毒，應用乳酸鹽比應用醋酸鹽時發生率高。

    6.呼吸性堿中毒

    由于腹壓增加，呼吸頻率加快，換氣過度所致。

    7.乳酸性酸中毒

    用乳酸鹽為緩沖劑進行腹透時，有時體內不能將乳酸鹽代謝為碳酸鹽而引起乳酸中毒。此種情況多發生在有肝臟病變者，但無肝病者也可發生。

    （三）與技術操作有關的并發癥

    1.腹腔臟器損傷

    穿刺引起膀胱、腸管、大血管、肝、脾等臟器損傷均有報告，但屬罕見。穿刺前注意排空膀胱，腹腔內注入液體及避免在手術瘢痕區穿刺，損傷一般可以避免。

    2.穿刺及切口部位出血

    少量出血不用特殊處理，如形成血腫應清除血塊，縫扎止血。如血液沿腹透管流入腹腔內，可使透出液呈血性，此時應在腹透液內加用肝素，以防形成血塊將腹透管阻塞。
 

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    3.透析液外漏

    多發生在切開法放置腹透管，腹膜或筋膜縫合不嚴密者。此時，液體可滲入腹壁或陰囊，或從皮膚切口流出，增加感染機會。為避免發生透析液外漏，在插管后立即進行透析時，開始注液量不宜過多。如出現漏液，注意保護皮膚周圍清潔，防止繼發感染。腹透仍可繼續進行，但采用半臥位小量多次交換法。待4周后，透析管上的兩個滌綸環被纖維組織包裹，皮下隧道封閉，漏液便自行停止。

    4.皮膚及皮下隧道感染

    由于腹透管是直接從皮膚處伸出的，加上有漏液、皮下滌綸環擠壓引起壞死等因素，此處極易感染。如果感染沿腹透管播散，就可發生腹膜炎。因此如果局部皮膚紅腫，應全身應用抗生素。如形成膿腫，應拔出導管，切開引流。

    5.雙向梗阻

    指透析液既不能經腹透管進入腹腔，也不能從腹腔中排出。原因多由于腹透管扭曲（多在皮下隧道部位或肌層），纖維或血塊堵塞導管。此時應拔管后安裝新的透析管。

    6.單向梗阻

    腹透液能經腹透管進入腹腔內，但不能排出叫單向梗阻，是較常見的并發癥之一。原因是多方面的：

    ①腹透管放置不適或移位；

    ②網膜或腸襻包裹導管；

    ③便秘，原因不明，但解除便秘后梗阻可自行緩解；

    ④麻痹性腸梗阻；

    ⑤透析管側孔被纖維蛋白凝塊或血凝塊堵塞，此種情況多發生在腹膜炎或腹透管置入初期；

    ⑥腹腔粘連，有腹部外傷或手術史的病人，可由于腹透液存留在腹腔粘連的小腔內而導致引流困難；

    ⑦導管連接系統故障，病人腹部與引流容器之間的落差要在30cm以上，過少可產生排液不暢。導管接頭處松動漏氣，或導管內出現氣泡都會影響虹吸作用。

    腹透病人如發生單項梗阻，可按下述步驟處理：

    ①檢查導管連接系統有無漏氣，病人腹部與容器之間落差是否足夠；

    ②囑病人在出液時不斷變動體位，對導管移位、被包裹或腹腔粘連者可能有效；

    ③在腹透液內加入肝素、尿激酶或鏈激酶，對側孔被堵者可能有效（藥物用量同腹膜炎時）；

    ④側孔堵塞時，還可用肝素鹽水加壓沖洗腹透管，劑量為2500u肝素加入30ml生理鹽水；

    ⑤緩瀉藥或灌腸，可用大黃3～5g口服或大黃10g加水700ml灌腸。即使沒有便秘的病人也可以試用這種治療；

    ⑥部分病人的腹透管內形成較大的活瓣狀凝塊，入液時壓力較高活瓣開放，出液時壓力較低活瓣處于關閉狀態，此時可用末端光滑的螺旋狀金屬絲或柔軟的無創性導絲從腹透管外端插入，逐出管內凝塊；

    ⑦另置入一臨時的腹透管專供排出液體，待原腹透管通暢后，再將此管拔除，在麻痹性腸梗阻，網膜包裹腹透管等情況時，可適用此方法；

    ⑧如經上述處理均無效，則需拔除腹透管，重新插入新管。