病例介紹
患者，男，55歲，2016年6月11日以“右膝關節骨性關節炎”為診斷收人本科；既往糖尿病史。入院后查空腹血糖12.0mmol/L，皮下注射胰島素降血糖，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。6月15日行右膝關節雙間室置換術，術前30min頭孢西丁2.0g靜滴，術后繼續頭孢西丁2.0g2次/d靜滴3d，并常規行鎮痛抗凝及康復運動。術后10d左右，見切口上端愈合不良（圖1a），長約100px，內有大量軟組織壞死，探查竇道深達關節腔，膝關節輕度紅腫；咳嗽，無痰，體溫最高38.6℃。送創口分泌物及關節腔穿刺液培養，結果均示：近假絲平滑酵母菌（圖1b）；痰培養陰性，肺部CT示：間質性肺炎。
實驗室檢查：C反應蛋白（CPR）：59.41mg/L，魏氏血沉（ESR）：46mm/h，白細胞（WBC）：9.14×109/L，降鈣素原（PCT）：0.18ng/ml，血氣分析：氧分壓52mmHg（1mmHg=0.133kPa）。給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g3次/d靜滴，抗肺炎治療，伏立康唑（藥敏結果：MIC≤0.03mg/L）靜脈0.2g2次/d滴注抗真菌治療。患處每日給予小范圍徹底清創，碘伏、雙氧水分別浸泡10min，氟康唑竇道灌洗，留置紗布引流。保守治療1周后，發現感染灶壞死物質逐漸減少，新鮮肉芽逐漸增生，患者精神狀態明顯好轉，復查肺部CT示：肺部炎癥較之前明顯好轉。為更徹底清除感染灶，7月6日采取保留假體的膝關節內清創術（圖1c），沿原切口入路切開關節腔，取出聚乙烯墊片，徹底清除假體周圍壞死軟組織，部分送檢培養，碘伏及雙氧水分別浸泡10min，脈沖沖洗，更換聚乙烯墊片，逐層縫合切口，留置引流。術中組織培養未見微生物，繼續給予藥物治療2周，2周后切口愈合并拆除縫線。隨訪16個月，膝關節X線片未見明顯骨吸收區（圖1d），右膝關節未見明顯異常（圖1e），實驗室檢查：CPR：5.6mg/L，ESR：11.2mm/h，WBC：7.8×109/L，PCT：0.06ng/ml，HSS膝關節評分86分，未見復發。
討論
關節置換術后假體周圍真菌感染是罕見的，早期感染更是極為罕見。在假體周圍真菌感染中，念球菌是最常見的病原菌種類，其中以白色念球菌最多，其次為近假絲平滑酵母菌。念珠菌為人體正常菌群，是機會致病菌，當人體免疫力低下時，就會致病。
假體周圍真菌感染的原因通常難以確定，但大多數患者往往合并可導致自身免疫力降低的全身性疾病，如惡性腫瘤、艾滋病、糖尿病、嚴重肺部疾病、惡性貧血。假體周圍真菌感染臨床癥狀一般比較隱匿，缺乏明顯的紅腫熱痛的典型感染表現。實驗室檢查方面，一般常用的感染指標CPR、ESR、PCT、血常規對于假體周圍真菌感染的診斷意義一般不大。目前認為最可靠的診斷方法為反復的穿刺液或組織培養。本例患者因是術后早期感染，術后并發間質性肺炎，所以體溫升高和實驗室檢查結果異常，并不能確定是假體周圍真菌感染引起。
假體周圍真菌感染的治療，國內外文獻中，保守治療、手術治療及關節鏡輔助治療都有成功的案例報道，但是假體取出，二期翻修仍然是治療的金標準。本案例因是早期感染，術前保守治療效果明顯，術中未見明顯感染灶，假體固定牢固，只進行了假體周圍壞死軟組織清除，效果良好。藥物治療是假體周圍真菌感染的基礎治療，2009年美國傳染病學會：氟康唑和兩性霉素B為抗真菌治療的首選藥物。另外，國際普遍認為，抗真菌藥物的應用需要持續數月。本例患者根據藥敏試驗結果，選擇了最敏感的注射用伏立康唑靜滴1個月，ESR、CPR逐漸下降，未見復發。
回顧此次診療過程，作者認為本病例真菌感染得到控制及最終保留假體成功的原因主要有以下幾點：（1）感染時間短。患者在初次膝關節置換術后10d左右就出現疑似感染的臨床表現，根據培養結果確診為假體周圍真菌感染。在這段時間內，關節周圍真菌感染的范圍及程度比較輕（術中觀察也證實了這一點），這最終堅定了我們嘗試保留假體的決心；（2）敏感抗生素應用及時。在明確真菌感染診斷后，立即根據藥敏結果選用伏立康唑（MIC≤0.03mg/L）靜脈滴注；（3）嚴格控制血糖，補充營養。在這次診療過程中，全天7次（三餐前后及睡前）監測血糖值，配帶胰島素泵降血糖。進行飲食調節輔助降糖的同時，補充蛋白質等營養物質提高自身免疫力。這個案例讓我們認識到，假體周圍早期真菌感染的快速確診，根據藥敏結果選擇抗生素治療的同時，徹底清除壞死組織的重要性，而取出假體可能是非必要的。希望以后通過更多病例繼續探討。