1.臨床資料
患者，男，29歲，貴州，近3月發現舌部潰瘍伴疼痛不適，經外單位診斷“口腔潰瘍”，服藥（具體不詳）無明顯好轉，后就診我科。患者間斷咳嗽、咳痰2～3年，無發熱、盜汗；既往體健，抽煙9年，咀嚼檳榔半年。專科檢查：右側舌緣、口底舌腹部大面積潰瘍，潰瘍邊緣不整齊，呈鼠噬狀，右側舌緣潰瘍基底部微浸潤、質稍硬，舌腹部潰瘍無明顯浸潤（圖1）。
右下頜下捫及1個腫大淋巴結，其活動度尚可，與周圍組織無明顯粘連，余無特殊。血常規、血沉、類風濕因子、傳染病三項：（－）；X線片示雙肺多發結節狀毛玻璃樣改變，以雙肺上部為著。診斷：雙肺病灶（圖2）。
胸部CT示雙肺見多發性斑片狀密度增高影，以雙肺上葉為著；雙肺上葉見類圓形低密度影；左肺上葉及右肺下葉見多發性結節狀密度增高影，邊界尚清，最大者直徑約10mm。診斷：考慮雙肺繼發性結核">肺結核（圖3）；患者拒絕活檢。初步診斷：結核性口腔潰瘍。
治療方案：建議行系統抗結核治療，患者于當地醫院接受治療。具體用藥為：口服乙胺吡嗪利福異煙肼片">異煙肼片（II），述服藥1月左右舌部潰瘍明顯好轉；1月后口服吡嗪酰胺、鹽酸乙胺丁醇片、異福膠囊，口服2月；共服藥3月后口腔潰瘍愈合（圖4）。
2.討論
結核是由結核桿菌引起的感染性、傳染性疾病。主要發生在肺部，也可發生于其他部位，傳染性強；結核病的預防和診治一直是醫療人員關注的重點。口腔結核較為少見，約占結核病人的0.05%～5%，分為原發性和繼發性。常繼發于肺部疾病，原發性的比較少見。舌部為好發部位，其他部位如唇、牙齦、腭部等均有報道。口腔結核可以表現為潰瘍、肉芽腫、結節性增生等，無典型的臨床特征。一旦結核確診，需進行系統抗結核治療，常用藥物為利福平，異煙肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺和鏈霉素。臨床中要與創傷性潰瘍、口腔梅毒、口腔癌、真菌感染等鑒別。
結核菌純蛋白衍生物（PPD）試驗、胸部影像學、免疫學、細菌學、組織病理學等檢查有助于診斷，病理學檢查是金標準。本病例中，潰瘍長久不愈，呼吸內科會診患者患有繼發性肺結核，而口腔結核多繼發于肺部結核，患者拒絕活檢，但根據經驗認為口腔結核的可能性較大，所以做出結核性口腔潰瘍的初步診斷，患者接受抗結核治療后口內潰瘍完全愈合，說明診斷性治療在該病的診療中有一定價值。
通過本病例的診療，獲得以下體會：①雖然發病率低，但通過口腔結核的表現進行準確診斷對于結核病的防治是有意義的；②遇到長期不愈的潰瘍時需要考慮到口腔結核這一鑒別診斷；③注意口腔病損與全身疾病的聯系，輔助檢查為診斷提供依據；④在不能行活檢，全身其他部位存在結核，有證據支持口腔結核的診斷時，可采用診斷性治療的方法。