5．紅細胞T抗原激活的處理
由于紅細胞膜上唾液酸殘基減少，激活紅細胞T抗原。這種現象在獻血者中檢測的概率可達到1/180，在患壞死性小腸結腸炎的新生兒和患有其他細菌感染的兒童中更為常見。雖然一些病例報道提示T抗原激活和溶血存在某種聯系，但二者之間沒有建立明確因果關系(Crookston 等, 2000; Eder & Manno, 2001; Ramasethu 等, 2001)。
對于是否需要使用洗滌血液成份和低滴度抗－T新鮮冰凍血漿治療T抗原激活的病人，目前還有爭議(Crookston 等, 2000; Eder & Manno, 2001; Ramasethu 等, 2001)。洗滌血小板以除去血漿中的抗－T，其有利之處應當和其不利之處如：洗滌所需時間造成的輸血延遲、洗滌過程中的血小板損失和對血小板止血功能的影響做比較權衡。即將出版的BCSH關于新生兒和兒童的輸血指南將就這一問題提供更多詳細建議。
輸注
給成人預防性輸注血小板時，推薦使用1個單位的成人治療劑量。如果不出現血小板輸注無效，這將使體內血小板水平增加20× 109/l。當血小板用于治療活動性出血，可能需要更大劑量；血小板輸注的劑量和頻率取決于個體情況，無法提供通用建議。
以下推薦均為C等，IV級:
對血小板的檢查
* 醫院血庫工作人員在發血前必須對濃縮血小板做檢查，檢查時要特別注意：
1. 血袋是否完好，檢查端口和接縫是否有泄漏。
2. 是否有明顯的顏色異常和渾濁（提示可能有細菌污染）。
*建議操作血小板輸注的工作人員在輸注前做同樣檢查，如果發現任何異常，把血退回血庫(BCSH, 1999)。
輸血持續時間
*建議血小板輸注的時間應當在30分鐘以上（BCSH, 1992; BCSH, 1999)。在兒科輸血中，相當于輸血速度為20-30ml/kg/hr。
劑量的計算
*大多數成年患者，通常都給予1個單位的濃縮血小板。
*年齡較小的兒童（<20kg），給予10－15ml/kg直至1個成人劑量的濃縮血小板；年齡較大的兒童，應當使用1個成人劑量的濃縮血小板。
*如果需要，可以更詳細的計算血小板劑量（×109）。即：需要的血小板計數增加量（PI），病人的血液容量（BV，單位為升，估計方法為：病人體表面積×2.5，或成人按70ml/kg計算），校正因子（F）0.67（約33%的血小板進入脾），計算公式為：
劑量＝PIxBVxF-1
例如，一位病人血液容量為5升，血小板計數需要增加40×109/l，則需要輸注300×109即3×1011劑量的血小板。臨床醫生和醫院血庫工作人員應當可以知道諸如濃縮血小板的血小板平均數量及范圍之類的信息。
輸注裝置/過濾器
*輸注濃縮血小板時，應當使用標準的血液或血小板輸注裝置。
*已經用于輸血的裝置不能再用來輸注濃縮血小板（BCSH，1999）。
*通過注射器為新生兒或胎兒輸血時，應當使用網式過濾器。
輸血時的監護
*應當告知病人輸血可能的并發癥和報告任何不良反應的重要性。
*輸血時評估病人情況的最好方法往往是對病人進行觀察（BCSH，1999）。
*建議在輸濃縮血小板之前，先對病人做基本檢查（脈搏、體溫、血壓）。每次輸注開始后15分鐘，測量病人脈搏和體溫（BCSH，1999）。
*輸血結束時，應當再測量病人的脈搏、體溫和血壓。
不良反應的處理
在BCSH關于輸血和輸血病人的管理指南中，給出了輸血反應及其處理的一些實例（BCSH，1999）。即將出版的BCSH關于輸血反應調查和處理的指南中，將給出更詳細的建議。
推薦（均為C等, IV級）:
*醫院應當制定有關輸血后不良反應的處理及報告制度，包括向SHOT（輸血的重大危險調查計劃）報告。
*如果懷疑病人發生輸血反應，應當立即停止輸血。立即聯系有關醫務人員，并記錄病人的體溫、脈搏和血壓（BCSH，1999）。
*根據輸血反應的類型和嚴重程度做進一步處理。
*輸血小板前，病人術前常規用藥中不應當包括氫化可的松及氯苯那敏（BCSH，1992）。
輸注血小板的效果
效果的監控
應當對病人接受血小板的效果進行監控，這可以作為進一步血小板支持性治療的指導，雖然目前沒有證據表明，對輸血小板的效果進行監控及采取相關行動減少了出血發生的可能（Schiffer 等, 2001)。
如果因為病人在出血而輸血小板，衡量輸血有效性的最重要的指標是臨床效果。
應當通過測量輸血后血小板計數的增加來評估預防性輸注血小板的效果。根據病人的大小和血小板輸注的多少，有多個公式可以計算血小板計數的增加值，包括：
1.血小板回收
血小板回收百分率（R）可以通過血小板增加值×109/L（PI），血容量（BV，單位：升）和血小板劑量×109（PD）計算：
R (%) ＝PI× BV× PD-1×100
2. 校正的血小板計數增加值
血小板計數校正增加值×109/l（CCI）可以通過血小板計數校正增加值（PI），病人體表面積（BSA，單位平方米）和血小板劑量×1011（PD）計算：
CCI＝PI×BSA×PD-1
一次成功的血小板輸注在病情穩定的病人身上血小板回收率約67％，但是判斷輸注血小板是否成功的血小板回收率標準為：輸注1小時后>30%，輸注20-24小時后>20%，CCI標準為：輸注1小時后>7.5×109/l，輸注20-24小時后>4.5×109/l。
雖然使用這些公式計算輸注血小板的效果，對保持血小板輸注研究的一致性是必需的，但是在日常醫療實踐中應用是不可行的，因為每袋濃縮血小板的血小板數量并不知道。在醫療實踐中，如果預防性輸注血小板無法使血小板計數值達到預定值，則可以認為此次輸血小板效果不佳(Schiffer
等,
2001)。此外，對沒有出血的住院病人進行輸注1小時后血小板計數是很不方便的。評估輸注血小板效果的比較合理的方法是，在輸血小板后的第二天上午做計數。評估門診病人的輸注小板效果，可以在輸注血小板后10分鐘計數，所得結果和輸注血小板后1小時計數是一樣的(O’Connell
等, 1988)。
血小板輸注無效
血小板輸注無效的特征是多次輸血小板均未取得滿意效果。有些病人可能有一次輸血小板效果不好，而以后幾次效果不錯。只有在2次及2次以上輸血小板效果都不好，才能診斷為血小板輸注無效。
血小板輸注無效的原因
有多種原因可以導致血小板輸注效果不佳，可以分為免疫和非免疫兩類。主要的免疫原因是HLA同種免疫反應，這在有妊娠史的女性中常見。其他免疫原因包括HPA（人類血小板抗原）同種免疫反應，ABO血型不合，血小板自身抗體和藥物相關的血小板抗體(Novotny,
1999)。
同種免疫血小板輸注無效主要由HLA抗體引起，不過，因為血液成份去除白細胞以及采用更積極的療法治療惡性血液病和其他癌癥，其發生率已經下降（Brand,
2001）。目前血小板輸注無效的主要原因是非免疫性的臨床因素引起血小板壽命縮短，例如，感染及用抗生素和抗真菌藥物治療，DIC和脾腫大(Bishop
等, 1988; Doughty 等,
1994)。HLA同種免疫反應的發生率因下列情況而異：輸注血液成份的類型，病人的基本情況、妊娠史和輸血史。例如，再生障礙性貧血患者HLA同種免疫反應的發生率就比急性白血病患者高（Holohan
等, 1981）。減少血小板輸注同種免疫反應的實驗
(1997)發現：給急性粒細胞白血病患者輸注未去白細胞的血液成份，無妊娠史的病人HLA同種免疫反應發生率為33%，有妊娠史的病人為62%；輸注去白細胞的血液成份的病人中，其發生率分別為9%和32%。
血小板輸注無效的調查
如果發生血小板輸注無效，應當對臨床因素做評估，這些因素可能與非免疫性血小板損耗有關。如果沒有發現明顯的臨床原因，就要懷疑可能是免疫機制起作用，并做HLA抗體分析（見附錄2）。
具有廣泛反應性而且作用強烈的HLA抗體幾乎總能引起血小板輸注無效。它們可以用淋巴細胞毒性試驗（LCT）檢測。但是LCT不是敏感試驗，而且LCT不能檢測非細胞毒性的HLA抗體，這些抗體也可能引起輸注無效。有研究表明血小板抗原的單克隆固相法(MAIPA)優于LCT(Kurz
等, 2001; Kiefel 等,
2001)，但是MAIPA用于依賴血小板的病人難度很大。較為合適的是做非細胞毒性的HLA抗體篩選試驗(Brand,
2001)。對那些懷疑是同種免疫血小板輸注無效的病人，可以做細胞毒性和非細胞毒性HLA抗體初篩試驗，合適的組合是LCT加淋巴細胞或血小板免疫熒光試驗或ELISA試驗。
HLA抗體不存在時，HPA抗體較罕見（0-2%），并且不是總能引起輸注無效。在對血小板輸注無效進行初始階段血清學調查時，不必做HPA抗體檢測。
血小板輸注無效的處理
如果在初始血清學篩選時檢測到HLA抗體，應當輸注HLA相合的血小板（見附錄2）。如果來不及做血清學檢測或篩選只做了LCT，特別當輸注無效和出血有關時，也應當輸注HLA相合的血小板(Brand,
2001)。如果全面血清學檢查沒有發現HLA抗體，則不需輸HLA相合的血小板。這時應當進一步考慮是否存在非免疫性臨床因素，如果不存在，則應當進行HPA抗體檢測。
應當密切注意輸注HLA相合血小板后的效果，最好做輸血后1小時和20-24小時的血小板計數。如果效果改善，應當繼續輸注HLA相合血小板。如果效果不佳，要尋找原因，包括HLA不合（很可能發生在有罕見HLA血型的病人身上，很難找到相合程度高的獻血者），非免疫性血小板損耗，HPA不合以及ABO血型不合。包括HPA抗體檢測在內的血清學試驗此時也許能夠區分這些可能性。根據這些檢測的結果，如果能鑒別出HPA抗體的特異性，合適的處理方法有使用ABO血型相同或HPA相合的濃縮血小板。對某些有非特異性HPA抗體的病人，做血小板交叉配型可能有用。
有些病人發生HLA /
HPA同種免疫反應，又找不到合適供血者，對他們的處理是很困難的。沒有證據表明輸注不相合的血小板給發生同種免疫反應的病人對病人有好處，這種輸注不會增加血小板計數，而且應當停止預防性血小板輸注。如果發生出血，輸注隨機獻血者或最匹配獻血者的血小板（盡管不完全相合）可能會緩解出血嚴重程度，雖然這時需要更大劑量的血小板。用于處理嚴重同種免疫輸注無效的其他措施方法，如大劑量靜脈輸注免疫球蛋白，脾切除手術及血漿置換，效果并不好(Schiffer
等, 2001)。
處理發生非免疫性血小板損耗的病人同樣有很多問題。通常的辦法是繼續每日輸血小板作為預防性支持，但還不知這個辦法是否有效，或者應當停止輸血小板，亦或增加血小板劑量。
推薦：
*應當密切觀察血小板輸注的效果，可以通過評估它止血的效果（如果有出血）和測量所有輸注后血小板計數增加值來進行(C等, IV級)。
*只有在2次及2次以上輸血小板效果都不好，才能診斷為血小板輸注無效。它可能由免疫或非免疫血小板破壞引起。
*對血小板輸注無效的病人，重要的是鑒別是否HLA抗體引起，因為提供HLA匹配的血小板可能會改善效果(B等, III級)。
*做HPA配型后，查明血小板輸注無效的其他原因也很重要，增加輸注劑量或停止輸注可能是改善效果的合適策略 (C等, IV級)。
*通過檢索文獻和目前公認做法，形成了鑒別、處理血小板輸注無效的工作步驟（ 略）。
審核
上述指南可以作為審核血小板輸注的依據。審核項目包括：血小板輸注的合理使用，包括使用特殊種類的血小板，如γ射線輻照的血小板和CMV血清學陰性的血小板；血小板輸注無效的處理；以及臨床記錄中血小板輸注的記錄。
參考文獻（略）
附錄1
證據陳述和推薦等級的要點
本指南中使用的關于證據分級和推薦分等的定義源自美國衛生保健政策和研究署，內容如下：
證據陳述
Ia 從隨機對照試驗meta-分析得出的證據
Ib 從至少1個隨機對照試驗得出的證據
IIa 從至少1個沒有隨機化的精心設計的對照研究得出的證據
IIb 從至少1個其他類型的精心設計的準實驗性研究得出的證據
III 從精心設計的非實驗性、描述性研究（如比較研究、相關性研究和個例研究）得出的證據
IV 從專家委員會報告或意見和/或權威的臨床經驗得出的證據
推薦等級
A 要求就推薦課題作出總體高質量和連貫的說明，其中至少包括1個隨機對照試驗（證據級別Ia，Ib）
B 要求就推薦課題能夠實施臨床研究，而不是隨機臨床研究（證據級別IIa，IIb，III）
C 要求從專家委員會報告或意見和/或權威的臨床經驗得出的證據。表明無法直接適用高質量的臨床研究。