1.病史與檢查
患者女，46歲。以“右下后牙齦腫痛3個月”為主訴于2018-08-03來我科就診。現病史：患者3個月前自覺右下后牙區腫痛，且進行性加重，偶伴有出血及溢膿，并于當地醫院抗炎治療（用藥不詳），效果不佳。6個月前于外院拔除6，術后拔牙窩一直未愈合。現口腔內疼痛影響進食及睡眠，遂來診。
既往史：糖尿病4年余，口服鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023370，每日3次，每次1片）和米格列奈鈣片（江蘇正大天晴藥業股份有限公司，國藥準字H20080572，每日3次，每次2片），血糖控制尚可。乳腺癌4年，2014年9月于本院行乳腺癌根治術，并同期進行放療及化療；2016年7月行正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）示骨轉移，遂行唑來膦酸（zoledronic acid，ZA）注射液（4mg/5mL，揚子江藥業集團，國藥準字H20123153）靜脈滴注（4mg/次，每月1次，連續17個月）。
2018年6—7月再次靜脈滴注ZA注射液。否認吸煙、飲酒史。臨床檢查：體溫36.3℃，脈搏100次/min，呼吸25次/min，血壓133/82mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚，營養中等，查體配合。面部表情痛苦，右面頰部腫痛，右下頜骨可捫及膨隆，表面皮膚未見潮紅，皮溫正常（圖1）。
頭頸部淋巴結未及腫大。張口度兩橫指。口內檢查示：口腔衛生差，恒牙列，咬合關系正常，666缺失，75松動Ⅱ～Ⅲ度，4松動Ⅰ～Ⅱ度，6牙齦紅腫，伴有黃白色膿液，局部可見肉芽組織，觸之出血，觸痛明顯，可于糜爛處探及骨面，對應下頜骨頰、舌側膨隆，牙765、567見修復體（圖2）。輔助檢查：口腔全景片示6牙槽骨局部不連續，溶骨性骨質破壞、死骨形成（圖3）。
2.臨床診斷
MRONJ（Ⅲ期）；乳腺癌術后伴骨轉移；糖尿病。
3.治療過程
第一階段：經腫瘤內科、乳腺科、口腔科等相關科室會診后，權衡利弊，建議患者及時停用ZA。行全身抗感染、營養支持、止痛、漱口水漱口、局部沖洗等對癥治療，并進行健康教育。第二階段：經前期治療炎癥得到控制后，排除手術及全麻禁忌，簽署手術同意書，全麻下行局部軟組織清創及死骨擴大切除術。
4.治療效果
術后3個月隨訪，患者病情恢復較好，口腔舒適度得到明顯改善，下頜骨骨質未進一步破壞（圖4）。術后4個月隨訪，患者下頜骨骨質破壞無進展（圖5），但牙齦再度紅腫，伴有疼痛（圖6）。之后患者未再復診。
