蟲咬傷致橫紋肌溶解癥并發急性腎衰竭的類似病例在國內報道較少，本文通過成功救治1例此病患，為臨床工作者在以后收治類似病例時提供依據。
1.病例介紹
1.1病例資料患者，男，62歲，急性起病，因間斷腰腹疼痛伴少尿2d入院。緣于2016年7月在野外做戶外運動時被不知名昆蟲叮咬，傷口無紅腫、瘙癢，中央有咬痕。受傷后出現腰腹部疼痛，為持續酸脹樣疼痛，伴胸悶、憋氣、呼吸困難、納差明顯、惡心、嘔吐，自覺尿量明顯減少，尿液呈紅色，2016年7月4日來醫院就診治療。既往健康，近3個月內未服用任何藥物，無藥物及食物過敏史。
1.2治療經過
2016年7月4日入院，入院體檢:T36．1℃，P41次/min，R16次/min，BP126/82mmHg;意識清，痛苦面容，精神差。下腹及劍突下輕壓痛，四肢肌力正常，無反跳痛;雙腎區叩擊痛陽性，雙下肢不浮腫。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。急診查肝膽胰脾雙腎彩超提示:膽囊附壁隆起性病變，雙腎、輸尿管無異常。胸片正常。腎功能:尿素氮">尿素氮21．95mmol?L－1，肌酐500μmol?L－1，尿酸560μmol?L－1，肝功能、淀粉酶正常。心肌酶譜:磷酸肌酸激酶1199U?L－1、肌酸激酶同工酶47U?L－1、乳酸脫氫酶179U?L－1、α-羥丁酸脫氫酶142IU?L－1。心肌標志物:肌酸激酶同工酶17．45ng?ml－1、肌鈣蛋白T0．019ng?ml－1、肌紅蛋白1217．00ng?ml－1。心電圖無明顯異常。入院診斷:橫紋肌溶解癥并急性腎功能衰竭。予以堿化尿液(碳酸氫鈉注射液120ml，qd，ivd)，抗炎(地塞米松磷酸鈉注射液3mg，qd，ivd)，護胃(注射用泮托拉唑鈉40mg，qd，ivd)，護肝(注射用復方甘草酸單銨S160mg，qd，ivd)，維持電解質酸堿平衡(葡萄糖注射液2g，qdivd)等對癥支持治療4d后，患者精神好轉，腹痛、腰痛、腹脹癥狀較前明顯緩解，病情穩定。入院第11天復查心肌標志物:肌酸激酶同工酶1．08ng?ml－1、肌鈣蛋白T0．012ng?ml－1、肌紅蛋白31．56ng?ml－1;腎功能:尿素5．31mmol?L－1、肌酐104．0μmol?L－1、尿酸352μmol?L－1;心肌酶譜:磷酸肌酸激酶105U?L－1、肌酸激酶同工酶18U?L－1、乳酸脫氫酶140U?L－1、α-羥丁酸脫氫酶113IU?L－1。結果提示肝腎功能、心肌酶譜等指標基本恢復正常，患者好轉出院。
2.討論
2.1蟲咬傷與橫紋肌溶解癥并急性腎功能衰竭的關系
患者家屬代訴，患者當天在戶外活動時，腳踝處被蟲咬傷，目測蟲體指甲蓋大小，灰黑色，因傷口無紅腫、瘙癢，當時并未在意。隨后2d內出現腰腹部疼痛加重，伴胸悶、憋氣、呼吸困難、惡心、嘔吐，尿量明顯減少，尿液呈紅色，近期并無服用任何藥物，也并未食用龍蝦等海鮮產品。經查閱相關文獻，有報道稱人體受到昆蟲的咬傷后，由于昆蟲所含毒素不同，可能影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應的多種遺傳性導致橫紋肌損傷，細胞膜完整性改變，細胞內容物(如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質等)漏出，多伴有急性腎功能衰竭及代謝紊亂。綜合判斷，認為蟲咬傷與橫紋肌溶解癥并急性腎功能衰竭有因果關系。
2.2橫紋肌溶解癥并急性腎功能衰竭的治療
橫紋肌溶解綜合征(rhabomyolysis，RM)是指各種原因引起的橫紋肌(骨骼肌)細胞受損、溶解，從而使細胞膜的完整性發生改變，肌細胞內容物釋放進入細胞外液及血液循環，并可致死的一組臨床綜合征。肌酸激酶(CK)可作為橫紋肌溶解的最直觀最敏感指標，CK＞1000U?L－1時即可確立RM的診斷。在該患者整個救治過程中，病情危重且進展較快，需要早期積極治療。RM合并急性腎功能衰竭的治療原則是快速識別和糾正其可逆因素。防止腎臟進一步受損，維持水、電解質平衡。因此，無論何種原因引起的急性腎衰竭，早期預防、早期診斷、及時糾正腎前性因素都是非常重要的。
目前，有關蟲咬傷致RM并發急性腎衰竭原因的報道為數不多，臨床上較少見。各國對該病的原因作了探討，均沒有發現確切的病因。美國對可引起RM的魚類進行了研究，結果發現一種對熱穩定、己烷能夠提取的化學物可引起小鼠產生類似的癥狀，但至今尚未確定為何種化學物，致病原因尚不清楚，還有待進一步探索。對于治療關鍵在于早發現、早診斷、早治療，及時處理并發癥。
RM的治療包括病因治療、RM本身的治療以及并發癥的治療總結為:①補充營養以維持機體的營養狀況和正常代謝，堿化尿液和使用利尿藥以防止進一步腎功能損害，有助于損傷細胞的修復和再生，提高存活率;②激素沖擊治療能有效減輕上皮細胞的損害，并控制腎小管間質炎性細胞浸潤，抗炎效果明顯，并能降低腎小球基底膜的通透性，有效改善腎前性腎功能異常，減輕中毒引發的多臟器損害。③通過血液透析治療，可清除體內毒素、多種細胞因子、炎癥介質和肌紅蛋白，從而有利于重要臟器功能恢復。但此病例中考慮到該患者家庭經濟情況困難，在治療過程中盡可能選擇保守療法;④急性腎衰竭時，由于酸性代謝產物排出減少，腎小管泌酸能力和重吸收碳酸氫根能力下降等，致使每日血漿碳酸氫根濃度有不同程度下降，糾正各種電解質紊亂和酸堿失衡是很有必要的;⑤加強護胃以防止消化道出血傾向。急性腎衰竭時血小板功能障礙引起的血管壁硬化、代謝性酸中毒造成血管脆性增加及凝血機制異常均可加重上消化道出血傾向，質子泵抑制劑可選擇性地作用于胃黏膜壁細胞，抑制壁細胞中H+-K+-ATP酶的活性，使壁細胞內的H+不能轉運到胃中，從而抑制胃酸的分泌。⑥蟲咬傷所產生的生物毒素還可造成肝臟損害，并且由肝臟解毒，導致ALT、AST增高，同時出現肝臟合成蛋白減少，脂質代謝紊亂等肝功能受損表現。予以護肝藥物能促進身體脂肪、蛋白質代謝，對于貧血、中毒或組織炎癥造成的全身或局部低氧血癥患者應用，可減輕組織損傷，促進修復。該患者總體治療效果滿意，預后良好，回訪復查心肌酶譜、肝腎功能均顯示正常。