血液分析儀使用標準

血液分析儀的普遍使用,大大提高了臨床血液檢驗的質量和效率。然而,這類高新儀器在鑒別血細胞形態和結構等方面還不夠完善,目前僅可作為全血細胞分析的一種過篩手段。在遇見疑問時,還必須在顯微鏡下復查血片,經過確認、修正或補充后才能發出報告。否則,容易造成漏診、誤診。關于復查的標準,現有的醫學檢驗教科書和操作規程都沒有明確論述。為此,我們根據實踐和體會,并結合國內外有關文獻,對其標準、內容、方法等作初步探討。
 1  復查的標準

　在什么情況下要進行復查,迄今為止沒有統一的標準,有人提出只要血液分析儀給出警示信號(FLAG),都應進行復查,這種作法對其范圍的掌握未免過寬。例如,一個外傷急性失血的患者,儀器給出了紅細胞和血紅蛋白偏低的信號,就不一定要為此復查血片。又例如在治療過程中經常作血液學檢驗的患者,往往也不必每次都要復查。Dotson在論述血片復查標準(film review criteria)時建議,每個實驗室應自行規定復查的參數、直方圖或散點圖;出現儀器運行提示信號(instrument fuction figs)或解釋性提示信號(interpretive flag messages)等,都是復查的條件之一,但要結合儀器狀態和患者情況等作全盤考慮［1］。  

2  復查的內容

     不少人以為復查就是作白細胞分類,其實不然。復查應包括觀察紅細胞、白細胞和血小板的形態;估計血小板或白細胞數(印證與儀器給出的數據是否相符);觀察有無血小板聚集或紅細胞聚集以及有無特殊形態的異常細胞和寄生蟲等。

3  對復查人員的要求
   　從事血片復查的人員,必須是經過專業訓練,具有血液細胞形態學基礎與臨床知識,并且對血液分析儀十分熟悉,尤其是熟悉各種直方圖、散點圖的正常和異常圖形,并能對異常圖形的意義進行解釋和評估的人員。
 

　復查者首先要仔細閱讀分析儀給出的各種參數、直方圖、散點圖和提示信號。對可能存在的血液學異常或技術性影響因素等有一個初步的印象。同時結合患者的臨床情況(包括初步診斷等),確定復查的側重點。

  將血液充分混勻,盡早推成血片并染色。EDTA抗凝血涂片不同于皮膚穿刺血直接涂片,在細胞形態方面有一些不同之處;另外,抗凝血多半在體外已儲存一段時間,對細胞形態也會產生影響。

 4  復查的方法

  先用低倍鏡或高倍鏡觀察，了解血片和細胞分布情況,有無血小板或紅細胞聚集(成串、成堆),尾部有無大型、成堆異常細胞等;繼續用油鏡在涂片厚薄適中處瀏覽血片,仔細觀察紅細胞、白細胞及血小板的形態,并估計其數量。如果觀察結果與儀器報告相符,不需進行任何補充試驗,即可按儀器測定的結果發出報告。

 如為貧血或其他血液病患者,其紅細胞數量及相關的指標(如MCV、MCH、MCHC)、紅細胞體積分布寬度(RDW)、直方圖或散點圖出現異常,則著重觀察紅細胞的大小、形態、內涵物、著色性、大小一致性,以及有無有核紅細胞等。如有異常,應加以描述并報告。由于血液在體外儲存過久或涂片時的其他技術原因,有時血片的局部區域可能出現一些假的靶形紅細胞、口形紅細胞和假的球形紅細胞等,缺乏經驗的檢驗者往往會將其當作真正的異形紅細胞。最簡單的鑒別方法是瀏覽涂片的其他區域,如果是真的異形紅細胞,全片(而不是個別區域)都可見到同樣的異常。

 如果血小板的數目及直方圖,血小板的平均體積(MPV)異常,血小板的分布寬度(PDW)增加,則瀏覽血片首先估計血小板數。Willians等認為,正常情況下,在血片厚薄適中區(每個紅細胞彼此相互接觸但又不重疊),每個油鏡視野,約有血小板8～15個;或每10～30個紅細胞見到一個血小板。當然,這只是一個大致的估計［2］。根據我們的經驗,只要平時留心觀察,并積累一定經驗之后,通過瀏覽血片,大致估計血小板數并不難，與此同時,注意觀察血小板的形態。

如果白細胞計數或直方圖異常，首先瀏覽血片，估計白細胞數量并觀察有無幼稚或異常白細胞。如發現與儀器報告不符或有其他異常則進行顯微鏡下白細胞分類計數。關于白細胞分類，一般血液檢驗人員似乎都很熟悉。但要作到準確分類，目前還存在不少困難，個別細胞的分類標準，至今尚未完全統一
 

在外周血常規白細胞分類中，將粒細胞分為中性、嗜酸性和嗜堿性三類即可。有時為了協助感染和血液病的診斷，臨床醫生要求將中性粒細胞進一步細分為分葉核、桿狀核細胞、晚幼粒細胞、中幼粒細胞等。區分桿狀核與分葉核細胞的界限一直是困擾醫學檢驗界的老大難問題。歷史上由于對桿狀核所下的定義不同，導致各家報告的桿狀核的百分比相差懸殊，其參考值自0～5%到12%～18%。為此，美國臨床病理學會（CAP）推薦如下定義：“成熟的粒系白細胞，具有彎曲、帶狀的核形，核葉間沒有線樣細絲（threadlike filament）形成，稱為桿狀核；如果連接核葉之間的橋（bridge）內有染色質，這種橋就不算細絲，也是桿狀核”；“如果細胞核扭曲（twist）、纏繞，造成一部分核壓在另一部分核之上，以至整個核的外形看不清，應判為分葉核。”該建議已被美國臨床檢驗室標準化委員會所采納。按照這一標準，桿狀核細胞的參考值應為5%～10%［3］。不過盡管有了這個標準，由于檢驗人員個人的判斷和解釋不同，在實際工作中仍存在矛盾和不一致的現象。每個實驗室應按統一標準，開展質量控制。

眾所周知，外周血中的淋巴細胞，是一類高度異質性的細胞。在病毒、毒素等抗原的刺激下，其中有一部分會發生增殖并向漿細胞或幼稚細胞（母細胞）轉化，從而導致多樣的形態變化。如細胞體積增大；胞質變多，藍染加深，有的含有空泡；核呈不規則形態，染色質變得疏松，偶爾隱隱約約可見核分裂。但如果缺乏豐富的臨床經驗可能誤認為是白細胞的幼稚細胞。

 外周血片復查操作簡單，但技術性很強，并且以檢驗者的主觀判斷為主。一個優秀的檢驗工作者應根據患者的臨床表現，血常規直方圖認真進行血片復查，并進行綜合分析，可使多種常見的貧血、白血病、感染等疾病得到及時、初步，甚至明確的診斷。