患者男，25歲，因“耳鳴伴頭痛1年”于2014年6月15日收人首都醫科大學宣武醫院神經外科。患者于2013年1月15日從高處墜落傷及頭部，當時顱內無明顯腦挫裂傷及出血。傷后5個月，患者出現耳鳴伴頭痛癥狀，在當地醫院以耳部疾病治療，無明顯效果。2014年4月15日患者于當地醫院行頭部CT，示左側橫竇及上矢狀竇均增粗，呈高密度影（圖1a，1b），后于2014年5月22在北京大學人民醫院行頭部MRI，示上矢狀竇、竇匯、左側橫竇明顯增寬，不除外血管畸形。為求治療入我院。入院時體格檢查：意識清楚，語言流利，雙側瞳孔等大、等圓，對光反應靈敏，面紋對稱，伸舌居中。雙眼眶周、雙顳部、雙耳后及雙枕部均可聞及較強的吹風樣雜音，與血管搏動一致。頸無抵抗，四肢肌力、肌張力正常，雙側病理征未引出。頭部MRI示：上矢狀竇、竇匯、左側橫竇明顯增寬，大腦內多發血管迂曲增粗（圖1c，1d）。
圖1術前影像1a為CT軸面，示左側橫竇增粗，呈高密度影(箭頭所示）；1b為CT軸面，示上矢狀竇增粗，呈高密度影(箭頭所示）；1c為MRI軸面，示大腦鐮內多發迂曲增粗的引流靜脈；1d為MRI矢狀面，示上矢狀竇、竇匯、左側橫竇明顯增寬，大腦鐮內多發迂曲增粗的血管
全腦血管造影術示：上矢狀竇中后部有多處瘺口，右側橫竇區有一處瘺口。供血動脈為雙側頸內、頸外動脈系統及雙側椎動脈系統（圖2，3）；靜脈晚期可見血液獅（圖4a），通過左側橫竇及逆行回皮質靜脈向側裂靜脈、海綿竇、翼叢靜脈引流（圖4b）。入院診斷為多發性硬腦膜動靜脈瘺。
圖2術前全腦DSA2a為右側頸內動脈側位，示右側大腦前、大腦中動脈、腦膜垂體干、鐮前動脈向上矢狀竇瘺口供血；2b為右側頸外動脈側位，示右側顳淺動脈額支、頂支，右側腦膜中動脈前支、后支向上矢狀竇瘺口供血，右側腦膜中動脈后支、右側咽升動脈腦膜支向右側橫竇瘺口供血；2c為右側頸外動脈側位，示右側枕動脈向上矢狀竇瘺口供血，右側枕動脈腦膜支及咽升動脈腦膜支向右側橫竇瘺口供血；2d為椎動脈側位，示雙側大腦后動脈及右側小腦后下動脈向上矢狀竇瘺口供血；圖3術前全腦DSA3a為左側頸內動脈側位，示左側大腦前、大腦中動脈、腦膜垂體干、鐮前動脈向上矢狀竇瘺口供血；3b為左側頸外動脈側位，示左側顳淺動脈額支、頂支，左側腦膜中動脈前支、后支向上矢狀竇瘺口供血；3c為左側頸動脈側位，示左側枕動脈向上矢狀竇瘺口供血；3d為椎動脈側位，示左側大腦后動脈及左側小腦后下動脈向上矢狀竇瘺口供血；圖4右側頸內動脈術前DSA4a示靜脈晚期血液淤滯；4b示血流反流回皮質靜脈，逆行向側裂靜脈、海綿竇、翼縱靜脈引流
2014年6月24日在我院行硬腦動靜脈瘺栓塞術。采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F動脈鞘，全身肝素化(肝素劑量為0.67mg/kg體質量），在泥鰍導絲配合下先后將6F導引導管置入責任血管：1）先置入左側椎動脈V2段，在路圖下，經Traxcess14微導絲（Microvention，美國）的配合，將Marathon微導管（EV3，美國）分別超選至右側大腦后動脈、左側大腦后動脈的軟膜支及左側小腦后下動脈，在近瘺口處用Glubmn2膠進行栓塞；（2）再將導引導管置入左側頸內動脈C1遠端，超選左側大腦中動脈的軟膜支，在近瘺口處用Glubran2膠進行栓塞；（3）最后將導引導管置人右側頸內動脈C1遠端，分別超選右側大腦前及大腦中動脈的軟膜支，在近瘺口處仍用Glubmn2膠進行栓塞。共栓塞6次，每次栓塞后均即刻行DSA，均顯示所選血管的瘺口處被栓塞，上矢狀竇區瘺口及血流明顯減少（圖5a、b），瘺口處見對比劑+Glubran2栓塞膠影（圖5c）。
圖5栓塞后即刻DSA5a示左側椎動脈瘺口血流量明顯減少；5b示右側頸內動脈瘺口血流量明顯減少；5c示瘺口處見對比劑+GlUbran2栓塞膠影
術后患者頭痛癥狀基本緩解，仍有輕微耳鳴，但較術前明顯減輕。聽診：雙眼眶周、雙顳部、雙耳后及雙枕部可聞及低沉的吹風樣雜音，較術前明顯減低。術后2d患者出院，囑3個月后復查，進行二次手術。術后電話隨訪患者共3次（每月1次）患者仍偶有輕微的頭痛、耳鳴癥狀，但頭痛的程度、頻率，以及耳鳴程度均較出院時略有好轉，無明顯加重表現。
2014年11月18日患者再次入我院進行復查，同時行二次栓塞治療。術前患者耳鳴較第1次栓塞后明顯減輕，聽診仍有雜音，以雙側耳后為著。術中先行全腦DSA，示向瘺口的供血動脈與第1次術后無明顯變化。第2次仍選擇以栓塞顱內軟膜支供血動脈為主，術中使用HYBRID007D微導絲（BALT公司，法國），MAGIC1.2F微導管（BALT公司，法國）及Glubran2膠進行栓塞。先通過左側椎動脈分別超選右側大腦后動脈4支供血動脈、左側大腦后動脈1支供血動脈進行栓塞，栓塞后造影見瘺口供血明顯減少（圖6a，6b）。
圖6二次栓塞后DSA左側椎動脈，示瘺口消失6a為左側椎動脈正位；6b為左側椎動脈側位
后通過左側頸內動脈支及左側小腦后下動脈，在近瘺口處用Glubmn2膠進行栓塞；再通過左側頸內動脈分別超選左側大腦前動脈的3條分支供血動脈進行栓塞，栓塞后造影示：瘺口供血明顯減少（圖7a，7b）。本次栓塞后顱內軟膜支基本栓塞完全，剩余雙側頸外動脈系統供血的血管需待3個月后再行復查栓塞，但不可一次性栓塞，應栓塞主要的供血動脈，避免一次栓塞過多，引起頭皮缺血壞死。
圖7二次栓塞后DSA左側頸內動脈，示瘺口消失7a為左側頸內動脈正位；7b為左側頸內動脈側位