血透患者如何進行營養支持治療？

　　血液透析治療是終末期腎臟病替代治療的有效方式之一，而營養支持治療對于保障血透患者的的生活質量及其預后有著重要意義。

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　　血透患者的營養治療往往存在兩個不同極端的錯誤。一方面，多見于那些年輕的開始透析的患者，隨著透析的進行，體內毒素被清除，消化道癥狀及食欲明顯改善，飲食不加節制又缺乏專業指導。雖然血液透析治療是模擬腎臟的生理功能清除體內毒素，但常規血液透析治療一般一周2-3次，無法像正常腎臟那樣24小時持續工作。因此不適當的飲食往往容易出現高鉀、高磷、高尿酸血癥、酸中毒、水及尿毒癥毒素潴留等，從而導致心血管并發癥、殘腎功能丟失甚至威脅生命。

　　另一方面，對于多數透析患者，尤其是老年患者，普遍存在蛋白質-能量營養不良（PEM）。其原因主要包括：因為尿毒癥癥狀、食欲改變、社會經濟心理等原因引起營養物質攝入降低；疾病及透析所導致的高分解代謝；透析所引起的營養物質丟失。PEM往往加快患者殘腎功能的丟失、降低生活質量、增加醫療費用以及死亡率。因此，應該重視透析患者營養問題，合理營養從而改善和維持殘余腎臟功能，保持患者正常的營養狀態，提高患者透析耐受性，降低醫療成本。

　　患者總能量需要量在各指南有所不同

　　根據實際工作經驗，一般患者30Kcal/kg/d，對于老年人和體力活動明顯減少的患者25Kcal/kg/d可能比較適宜。如果患者體重超過或低于標準體重20%，可適當減少或增加熱卡供應量。血液透析患者蛋白質的攝入，我們認為對于營養正常的血透患者一般1.0g/kg/d可以滿足營養需要，建議50%以上為優質蛋白，包括牛奶、雞蛋、魚、家禽類、瘦肉、大豆類等。

　　適量限制水的攝入

　　對于還有殘腎功能、尿量正常的患者，水的攝入可不加限制。患者自己可根據有無水腫癥狀、透析間期體重有無增加予以調整。對于少尿和無尿的患者，應根據前日尿量嚴格限制每日的飲水量。飲食清淡，少吃含鹽高含水量高的食物。另外稍微口渴時，可用棉棒潤濕嘴唇或清水漱口后吐掉也是控制飲水的小技巧。根據各自不同透析方案保證透析間期體重增加控制在體重的5%以內，最好在2.5-3.0kg以下。

　　嚴格限制鈉的攝入

　　透析患者往往伴有高血壓，隨著尿量的減少容易出現水鈉潴留，應嚴格限制鈉的攝入。根據有無水腫和高血壓，鹽的攝入控制在3-5g/d。除了食鹽外，還應控制含鈉高的食物，如加工食品、加堿食品、腌制食品、味精等。

　　根據血鉀調整鉀的攝入

　　血透患者隨著尿量減少，往往容易出現高鉀血癥。高鉀血癥的患者應避免含鉀高的食物，多選擇瓜類蔬菜。避免“湯泡飯”；不宜食用高鉀低鈉鹽。

　　高磷血癥的蛋白攝入

　　高磷血癥也是透析患者最常見的并發癥，是透析患者心血管并發癥高危因素。但磷往往伴隨在優質蛋白中，因此對于高磷血癥患者，只需限制堅果、雜豆、菌類、動物內臟、五谷、奶制品、肉湯及可樂等飲料，不應因為懼怕高磷而盲目限制優質蛋白攝入導致營養不良。對于合理攝入蛋白仍然存在高磷的患者，可予以磷結合劑，或者用低磷蛋白粉替代部分優質蛋白食品。

　　蛋白質攝入

　　根據患者的膳食攝入情況，對于蛋白質攝入不足的患者，可直接補充蛋白質粉。或者予以開同等α-酮酸，既能利用體內尿素氮變廢為寶，又補充必需氨基酸，促進蛋白質合成利用，改善營養狀況。

　　保持適當運動

　　透析患者因為其病理生理特點，容易存在肌肉的丟失，因此透析患者應保持適當運動，尤其是抗阻力活動，比如啞鈴、拉力器以及下肢抗阻力活動，避免肌肉的丟失。

　　血透患者的營養治療不能千篇一律。臨床工作中，很多患者以及工作人員往往盲目套用指南，一味強調低蛋白、低磷、低鉀，從而導致營養不良發生。合理營養治療的基礎是準確評估患者的營養狀況、膳食攝入情況以及臨床檢查結果，有的放矢，“不足需補，過多需限”。