１ 病例資料
患者，男，６５歲，以“反 復 頭 昏、乏 力 １０ 年，再 發１周”于２０１６年７月２９日 收 住 我 科。患 者１０ 年前無明顯誘因出現頭昏、乏力，伴皮膚黃染，無胸 悶心慌，無醬油色尿 及 肉 眼 血 尿，在當地衛生院就 診，血常規提示 Ｈｂ９０ｇ／Ｌ 上下，隨即至武漢同濟 醫院就診，行骨髓檢查，結果不詳。予以利可君片、 復方阿膠漿等口服，頭昏、乏力略好轉，未復查血常 規。１０年來上述癥狀反復發作，１周前患者癥狀加 重，伴皮膚黃染、雙手麻木，無心慌、胸悶，無發 熱、 關節痛、皮 疹、口 腔 潰 瘍，無 嘔 血、黑 便、醬 油 色 尿 等，門診以“血細胞減少原因待查”收入院。起病以 來精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體力下降，體重 無明 顯 改 變。既 往 史：２０１５年１０月 腦 梗 死 病 史， 遺留左下肢無力。１９９５年因急性闌尾炎行闌尾切 除術。吸煙史：２０支／ｄ×４０年。不飲酒，否認家族 史。體檢：生 命 體 征 正 常，全 身 皮 膚 略 黃 染，貧 血 貌，心肺未見異常，右下腹可見一長約６ｃｍ 斜行手 術瘢痕，肝脾肋下未觸及，四肢肌力正常。 入 院 后 查 血 常 規：ＷＢＣ ４．６４×１０９／Ｌ，Ｈｂ ８１ｇ／Ｌ，ＭＣＶ １０４ｆｌ↑，ＭＣＨ ３２．３０ｐｇ，ＭＣＨＣ ３１０ ｇ／Ｌ ↓，ＰＬＴ １１１ × １０９／Ｌ，網 織 紅 細 胞 ８．２６％。尿液分析、大 便 分 析 正 常。肝 功 能：Ｔ－ｂｉｌ ３０．０μｍｏｌ／Ｌ ↑，Ｄ－ｂｉｌ ９．９ μｍｏｌ／Ｌ ↑，ＡＬＴ ４９．１Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ３２．８Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ２０７Ｕ／Ｌ。輸 血 前五項陰性。甲狀腺激素測定：ＴＳＨ２５．８４０ｕＩＵ／ ｍｌ↑ （０．２７～４．２０），Ｔ３０．７９ｎｇ／ｍｌ ↓ （０．８～ ２．０），ＦＴ３２．５７ｐｇ／ｍｌ（２．０～４．４），Ｔ４６４．４２ｎｇ／ ｍｌ（５１～１４１），ＦＴ４１２．９８ｐｇ／ｍｌ（９．３～１７．０），甲 狀腺球蛋白、甲狀腺 球 蛋 白 抗 體、甲狀腺過氧化物 酶抗體正 常。血 糖 類 抗 原 ＣＡ－１５３２６．３５Ｕ／ｍｌ↑ （０～２５），ＡＦＰ、ＣＥＡ、ＰＳＡ、ＣＡ－１２５、ＣＡ－１９９正 常。 ＥＮＡ 全 套 陰 性。 血 清 鐵 蛋 白 ５９１．９０ ｎｇ／ｍｌ↑ （３０～４００），維 生 素 Ｂ１２１４３．８ ｐｍｏｌ／Ｌ（１４１～ ６９８），葉酸３．２０ｎｍｏｌ／Ｌ ↓（＞８．８３）。抗人球蛋白 試驗陰性，溶血性貧血篩查陰性，ＣＤ５５、ＣＤ５９表達 正常。α、β－地 中 海 貧 血 基 因 陰 性。外 周 血 細 胞 形 態：中性分葉核細胞５５％，淋巴細 胞４４％，單 核 細 胞１％，粒系 未 見 明 顯 異 常，成 熟 紅 細 胞 輕 度 大 小 不等，易見大紅細胞，血小板散在易見，可見大血小 板。骨髓 細 胞 學 （圖 １）：增 生 活 躍，粒 系 增 生，占 １９．５％，少數細胞可見顆粒減少；紅系極度增生，占 ７５％，其 中 原 紅 細 胞 占 ２．５％，早 幼 紅 細 胞 占 ６．５％，中幼紅細胞占２４％，晚幼紅細胞占４２％，部 分細胞輕度類巨幼變，可見花瓣核、核間橋、Ｈ－Ｊ小 體；成熟紅細胞大小不等，易見大紅細胞，可見嗜多 色性紅細胞；淋 巴 細 胞 占５．５％；漿 細 胞 散 在 較 易 見；全片易 見 巨 核 細 胞，以 顆 粒 巨 為 主，血 小 板 散 在，易見。細胞外鐵（＋＋＋），細胞內鐵４４％。意 見：增生性貧 血。骨髓流式細胞學未見明顯異常。 骨髓活檢（圖２）：造 血 組 織 增 生 明 顯 活 躍，容 量 約 占７０ｖｏｌ％，粒紅比減低；紅系增生明顯活躍，幼紅 比例增高，以中晚幼 紅 為 主，少數細胞可見巨幼樣 變。骨髓染色體核型分析：４６，ＸＹ［２０］。肝膽脾胰 彩 超：肝實質回聲稍增粗；膽 囊 體 積 增 大 （１０．８ｃｍ×３．４ｃｍ），壁不厚，腔內未見明顯異常回 聲；脾腫大（脾 臟 厚 約５．４ｃｍ）。甲 狀 腺 彩 超 示 甲 狀腺左側葉鈣化灶。全腹部 ＣＴ：①肝內低密度灶， 考慮小囊腫；②雙腎囊性病變，雙腎小結石；③脾臟 增大。胸部＋盆腔 ＣＴ：①雙肺少許滲出，雙側胸腔 少量積液；②右肺微小結節，兩肺少許纖維灶；③冠 脈鈣化，心包少量積液；④脊柱兩旁斑片灶，性質待定，建議復查或進一步檢查；⑤骶前間隙占位，性質 待定，建議進一步檢查（圖３）。胸椎 ＭＲ 平掃＋增 強：胸椎體及附件形態未見明顯異常，于 Ｔ１Ｗ１信 號彌漫性減低，Ｔ３、Ｔ９椎體內另可見局灶性短 Ｔ１ 長 Ｔ２信號，于 Ｔ１壓脂呈低信號，增強后可見漸進 性強化；胸椎體呈均勻強化；Ｔ８～１０椎旁可見類圓 形等 Ｔ１等 Ｔ２信號，邊界清晰，增強后中度均勻強 化。提示：①胸椎骨髓逆轉；②Ｔ８～１０椎 旁 占 位， 考慮 為 髓 外 造 血？建 議 隨 訪 復 查；③Ｔ３、Ｔ９血 管 瘤可能。盆腔 ＭＲ平掃＋增強：骶前間隙可見類圓 形等 Ｔ１ 等 Ｔ２ 信 號 （圖 ４），大 小 約 為 ５．７ｃｍ× ３．１ｃｍ，邊界 清 晰，增 強 后 明 顯 均 勻 強 化 （圖 ５）。 增強后骨盆組成骨強化不完全。提示：①骶前間隙 異常信號，考慮髓外造血；②骨盆組成骨異常信號， 結合臨床。 紅系極度增生，約占有核細胞７５％。
入院 后 診 斷：① 溶 血 性 貧 血；② 髓 外 造 血？； ③巨幼細胞貧血；④甲狀腺機能減退。予以葉酸片 １０ｍｇ３次／ｄ、維生素 Ｂ１２５０μｇ３次／ｄ及左甲狀 腺素片１２．５μｇ／ｄ口服，患者頭昏、乏力明顯好轉。 ２０１６年８月１５日 復 查 血 常 規：ＷＢＣ３．３４×１０９／ Ｌ，Ｈｂ ９０ ｇ／Ｌ，ＭＣＶ ９９．６ｆｌ，ＭＣＨ ３１．６ ｐｇ， ＭＣＨＣ３１７ｇ／Ｌ，ＰＬＴ１５４×１０９／Ｌ。肝功能：Ｔ－ｂｉｌ ４７．８μｍｏｌ／Ｌ↑，Ｄ－ｂｉｌ１７．３μｍｏｌ／Ｌ↑，ＡＬＴ５４．０ Ｕ／Ｌ↑，ＡＳＴ４５．１Ｕ／Ｌ↑。為明確骶前包塊性質， 排除惡性腫瘤，２０１６年８月２２日行全身麻醉下腹 腔鏡探查中轉開腹骶前腫物 取 活 檢＋紗 布 填 塞 止 血術。術中所見（圖６）：骶前間隙見大小約６ｃｍ× ５ｃｍ 囊實性腫物，中間有分隔，腫物底部與骶骨骨 膜致密粘 連，無 法 完 整 切 除。腫物質地似豆腐渣 樣，取囊壁組織送病檢，見創面活動性出血，紗布加 壓填塞，盆腔置引流管。病理診斷：巨檢：１．６ｃｍ× １．０ｃｍ×０．４ｃｍ 灰褐碎組織一堆；病理診斷：送檢 （骶前）１．６ｃｍ×１．０ｃｍ×０．４ｃｍ 灰 褐 碎 組 織 一 堆，鏡下見有較多造血組織（圖７～８）。最終診斷： ①溶血性貧血；②髓外造血；③巨幼細胞貧血；④甲 狀腺機能減退。 骶前間隙可見類圓形軟組織影，密度均勻。
圖５ 盆腔 ＭＲ增強 骶前間隙見大小約６ｃｍ×５ｃｍ 囊實性腫物。 圖６ 術中所見 低倍鏡。
２ 討論
髓外造血以骨髓外出現造血組織為特征，是機 體正常造血功能受到破壞或需求增加時，骨髓外的 某些組織產生造血功能，以彌補骨髓造血功能的不 足〔１〕。髓外造血可發生于任何年齡，無明顯性別差 異。多發生 于 肝、脾、淋 巴 結，其 他 少 見 部 位 如 胸 膜、縱膈、脊 柱 旁、腸 系 膜〔２〕、腹 膜 后 淋 巴 結、骶 骨 前、椎管內〔３〕、硬 膜 下 等 亦 可 發 生。髓 外 造 血 多 繼 發于先天性溶血性貧血（地 中 海 貧 血、鐮 狀 細 胞 貧 血、遺傳性球形紅細胞增多 癥）、骨髓增殖性腫瘤 （真性紅細胞增多癥、原發性骨髓纖維化）及骨髓衰 竭（骨髓放化療后、骨髓硬化）等。本例患者貧血病 史１０年，網織紅 細 胞 增 多，脾 臟 腫 大，骨 髓 紅 系 比 值高達７５％，診斷溶血性貧血成立，經檢查排除常 見后天性溶血性貧 血，考慮為先天性溶血性貧血， 與文獻報道髓外造血多繼發于先天性溶血性貧血 一致，但由于條件限制，未能明確溶血性貧血類型。 溶血性貧血如不補 充 葉 酸，易繼發巨幼細胞貧 血， 此患者外周血及骨髓易見大紅細胞，骨髓幼紅細胞 呈巨幼樣變，血清葉 酸 水 平 低 于 正 常，經 補 充 葉 酸 后血紅蛋白上升，故診斷巨幼細胞貧血成立。 高倍鏡。 圖８ 骶前腫物病理 髓外造血的發病機制不明，可能與下列因素有 關：①“骨髓溢出”理論：Ｌａｗｓｏｎ等〔４〕認為骨髓造血 干細胞穿過骨皮質而溢出，在皮質外骨膜下形成髓 外造血組 織；② 骨髓外處于休眠狀態的造血干細 胞，在病理狀態下因 造 血 功 能 的 需 要 被 激 活，過 度 增生〔５〕；③骨髓 衰 竭 或 溶 血 性 貧 血 時，機 體 發 揮 代 償機制，血液促紅細 胞 生 成 素 明 顯 增 高，持 續 發 揮 刺激造血作用〔６〕；④轉 分 化 理 論，人體大多數組織 中棲息著具有多向分化潛能的組織干細胞，骨髓疾 患及慢性貧血時細胞因子異常分泌，通過激活其潛 在的分化程序，可誘導組織干細胞分化成造血干細 胞，在不應出現造血組織的器官建立造血。造血干 細胞可隨著血液循環被一些組織器官例如肌肉和脾臟等攝取并定 居 于 該 區 域〔７〕。推 測 本 例 患 者 髓 外造血的原因可能為長期貧血導致組織干細胞分 化成造血干細胞，機體為了代償分泌過多的造血生 長因子，最終在無造血器官的部位出現造血。 髓外 造 血 由 Ａｓｋ－Ｕｐｍａｒｋ 于 １９４５ 年 首 次 提 出，多因其他疾病就診或健康體檢行影像學檢查偶 然發現，臨床上常無 明 顯 癥 狀，少數髓外造血瘤樣 增生病灶壓迫鄰近 的 脊 髓、神 經 導 致 相 應 癥 狀，易 誤診為腫瘤性疾病。根據患者血液系統表現及特 征性的影像學改變，鑒別不難。 髓外造血的 ＣＴ 表現為類圓形、半圓形、梭形、 扁平形等寬基底的 軟 組 織 影，多 數 無 分 葉，位 于 脊 柱旁、骶 前，病 灶 邊 緣 光 整，密 度 均 勻，無 鈣 化、囊 變、壞死等，對 周 圍 組 織 無 浸 潤 性。累 及 胸 壁 時 可 伴有肋骨的膨脹性改變，常兩側發病或多發〔８〕。增 強掃描病灶呈明顯均勻強化，病灶周圍椎骨及肋骨 無骨質破壞表現，對鄰近組織主要表現為推壓等占 位效應。髓外造血的 ＭＲＩ表現主要為 Ｔ１Ｗ１等信 號，病變內信號均勻，增強掃描病灶呈明顯均勻強 化，病灶鄰近椎骨及肋骨無骨質破壞表現。 髓外造血的病理表現為肉眼觀呈暗紅色膠凍 樣，質地軟，表面光滑，含血量豐富，包膜完整。鏡 下見大量早幼粒、中幼粒、晚幼粒細胞，大量有核紅 細胞，部分巨幼變，巨核細胞散在分布，另有少量淋 巴細胞、漿細胞，少見脂肪組織。
綜上所述，髓外造血為一種少見的良性病變， 常繼發于溶血性貧 血、慢 性 貧 血，臨床上易誤診為 惡性腫瘤。影像學表現為胸腹盆腔脊柱旁或肋骨 旁、骶前等部位類圓形或扁平形寬基底的軟組織 影，密度均勻，增強掃描呈均勻強化，對鄰近組織無 浸潤性。結合患者原有血液系統疾病，加上影像學 特征性改變，大多數患者可做出臨床診斷。故臨床 上如遇溶血性貧血患者胸腹盆腔脊柱旁或肋骨旁、 骶前等部 位 軟 組 織 密 度 影，應考慮髓外造血的可 能。由于髓外造血血供豐富，不建議穿刺或組織活 檢。如無明顯的壓迫癥狀，無需特殊處理。僅在其 瘤樣增生引起周圍 脊 髓、神 經 壓 迫 癥 狀 時，才 考 慮 手術治療或放射治療。
參考文獻略。