作者：沙文彬，甘肅省臨夏州人民醫院檢驗科
化學發光法具有高靈敏度和高特異性，可以定量檢測多種激素、腫瘤標志物、感染性疾病標志物等，為很多疾病的診治提供了極大的便利。近年來，在我國各級醫院中化學發光分析儀逐漸得到普及，使其與血液分析儀、生化分析儀等一樣，成為檢驗科的標配和主力儀器。
化學發光儀及其配套試劑的生產廠商中，既有各大國外品牌，也有諸多國內后起廠商。筆者所在醫院，雖地處西北小城，但也趕上了這股“春風”，除了原有的羅氏電化學發光分析儀e411和e602外，最近又新添了一臺國產化學發光分析儀（以下稱“A儀器”），其主要用于性激素六項和感染性疾病標志物的檢測。
化學發光法的普遍應用，雖然為疾病的診治提供了強有力的支持。但是，與許多實驗室檢測方法一樣，化學發光法在實際應用中會受到一些因素的明顯干擾，檢驗人員和臨床醫師如不能對這些潛在的干擾因素存在認知，就很有可能導致誤診誤治，使患者權益受損，并為醫療糾紛埋下隱患。下面就對近期筆者遇到的一例異常結果，及其背后的干擾因素敘述如下，希望能對諸位讀者起到一點警示作用。
案例描述
一份婦科住院患者的血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）標本，在羅氏e602上第一次測得的結果為>10000mIU/mL, 進而選擇1:20儀器自動稀釋后，結果為>200000mIU/mL。為了看一下對于這樣高值的標本，裝機時間不長的A儀器表現如何，我們把原血清放到了A儀器上檢測，卻測出HCG為6647 mIU/mL。
同一份標本怎么會有如此大的差異呢？通過查詢得知，該患者的臨床診斷是葡萄胎，那么HCG濃度明顯偏高是很有可能的。因此，在e602上對該標本進一步稀釋后，最終得到HCG濃度是1246970mIU/mL，我們將此結果報告臨床。之后在A儀器上，選擇自動1:100稀釋后，也測得HCG為553951mIU/mL。可見A儀器在未稀釋時，測出的6647mIU/mL是一份“虛假”的低值結果。六天后，該患者復查HCG，結果為8565mIU/mL（未稀釋，E602測得）。
假設我們是使用A儀器測定HCG，并將其測出的6647mIU/mL直接報告臨床的話，必然會嚴重誤導婦科醫生對該患者診療的判斷。A儀器稀釋前后的HCG結果迥異，我們分析是由于該檢測體系在高濃度時發生了“鉤狀效應”。
什么是鉤狀效應
鉤狀效應是指免疫檢測（immunoassay）中采用雙抗體夾心法時，在一定的濃度范圍內，分析物的濃度與檢測信號值呈正比；但是，當超過某一濃度界限后，信號值反而隨著濃度的增高而下降的現象。因為濃度與信號值的整條曲線形似鉤子，所以稱作鉤狀效應（圖1）[1]。
圖1 鉤狀效應示意圖
在化學發光檢測中，夾心法的一般原理是分析物與捕獲抗體（一般包被在固相載體上）、標記抗體（標記有發光劑或酶）溫育后，形成三明治式夾心復合物，在洗滌后引發化學發光反應，通過檢測光信號，而測得分析物濃度的方法（圖2a）。
而當分析物的濃度超出捕獲抗體與標記抗體可以結合的量時，分析物就會與兩種抗體分別結合，使產生的夾心復合物的量不增反減，相應的光信號也隨之減少，導致檢測出的分析物濃度假性偏低（圖2b）[2]。
圖2 （a）分析物濃度適當時的一步夾心法
（b）過量分析物導致鉤狀效應（摘自文獻[2]）
從導致的結果來說，免疫檢測中的鉤狀效應，與生化酶學檢驗中不時碰到的“底物耗盡”是相似的。這兩種現象都是在分析物濃度很高時，儀器測出的反而卻是低值[3]。如果不加以甄別、處理，直接報告假性的低值，它們都會嚴重誤導臨床診療。
但不同的是，遇到底物耗盡時，生化分析儀往往都有數據報警，再通過查看反應曲線，可以很快得出底物耗盡的結論。而發生鉤狀效應時，化學發光儀一般是沒有數據報警的，除了結合臨床信息進行研判和對比稀釋前后的結果外，并不能輕易覺察出是否發生了鉤狀效應。因此鉤狀效應的表現，要比底物耗盡更為隱蔽，其對臨床診療的潛在危害也更大。
使用化學發光法檢測HCG、甲胎蛋白、催乳素等時，都可能遭遇鉤狀效應的干擾[2][4][5]。比如，依據血清催乳素濃度的高低，垂體巨腺瘤可以劃分為巨催乳素瘤（macro-prolactinoma）和非功能性巨腺瘤（nonfunctioning macroadenoma）。準確鑒別二者是十分關鍵的，因為前者口服多巴胺激動劑就可治療，而后者則需手術摘除。巨催乳素瘤患者的催乳素濃度往往極高，容易受到鉤狀效應的干擾，如不能加以識別和消除干擾，就可能被誤診為非功能性巨腺瘤，進而接受不適當的治療[2]。
鉤狀效應的處理與識別
對已經發現存在鉤狀效應的標本，在稀釋后重新檢測，一般就可得出正確的結果。現在的化學發光儀都具備自動稀釋的功能，選擇自動稀釋，既可以避免手工稀釋過程中可能引起的誤差；又能防止手工稀釋后的結果，再乘以稀釋倍數時，可能出現的計算錯誤。
因此，準確的識別出受到了鉤狀效應干擾的結果是至關重要的。這就要求我們檢驗人員具備一定的臨床診斷知識，具有一雙能分析檢驗結果的“慧眼”，對檢測結果要判斷是否與醫生的診斷相符，是否與患者的既往結果相符，對于不相符或臨床醫師提出疑義的結果，要積極予以稀釋后重測。比如，對于診斷為葡萄胎，而首次檢測HCG濃度卻并不很高的結果；對于診斷為垂體巨腺瘤，而催乳素濃度卻輕微偏高的結果，都要考慮到是否有可能存在鉤狀效應的干擾。
如何避免鉤狀效應
鉤狀效應一般發生在一步夾心法中，而改用兩步法，就是先將樣本與捕獲抗體進行孵育，洗滌之后再加入標記抗體，繼續孵育，最后進行第二次洗滌后檢測，這樣可以基本消除鉤狀效應的干擾。對六種國外常見HCG化學發光檢測體系的驗證表明，其中四種采用一步法的體系，在HCG極高濃度時都會發生鉤狀效應，而采用兩步法的兩種體系則不會[6]。
但是，A儀器檢測HCG使用的就是兩步法，為什么依然發生了鉤狀效應呢？這應當是A儀器檢測體系中，所含的捕獲抗體與標記抗體的量較少，其覆蓋的HCG濃度范圍過窄，導致其即使采用了兩步法，也依然受到鉤狀效應的嚴重干擾。此外，設計采用高親和力的捕獲抗體和標記抗體，也能減少鉤狀效應的發生[1]。
結 語
除了上面所述的鉤狀效應外，在化學發光檢測中，檢測結果還有可能受到嗜異性抗體、交叉反應、人抗鼠抗體（HAMA）等因素的干擾，這就要求檢驗人員不能只做操作工，不能對儀器測出的結果“照單全發”，要注重檢測結果的分析與解讀，對可能的干擾因素時刻保持警惕，盡力將這些干擾因素 “消滅”在實驗室內，為患者的診療提供更可靠的檢驗結果。