殘肢痛是截肢術后的常見并發癥，因發生機制復雜，療效不佳已成為臨床疼痛治療中的一大難題。脈沖射頻（Pulsed Radio frequency，PRF）對神經結構破壞小，能調節神經功能并產生鎮痛作用，是治療周圍神經病理性疼痛的有效手段。近日我科運用超聲技術實時引導穿刺，經臂叢神經脈沖射頻治療1例肱骨上段截肢術后殘肢痛患者，療效滿意，現報道如下。
1.方法
（1）一般資料
患者男性，56歲，因“左上肢截肢術后殘端反復疼痛20多年”入院。20多年前因車禍傷致左上臂肱骨上段截肢，術后殘端呈持續性“吹氣球樣”脹痛伴燒灼感，進食辛辣食物后加重，熱水沖浴緩解，衣物摩擦時疼痛加重，嚴重影響患者睡眠，偶出現左小指（幻肢）疼痛。不規律口服芬必得、加巴噴丁、曲馬多等多種鎮痛藥物治療效果不佳。
體格檢查：患者神情憔悴，左上臂缺如，殘端觸誘發痛（+），痛覺過敏（+），無感覺減退。視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）發作時8分，緩解時4～6分。輔助檢查：磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）臂叢神經水成像（見圖1）：左側臂叢神經遠段及腋窩神經增粗伴多發結節。
圖1 MRI臂叢神經水成像：左側臂叢神經遠段及腋窩神經增粗伴多發結節
診斷：殘肢痛，創傷性神經瘤。
（2）治療方法
藥物治療方案：普瑞巴林75mg，每日2次、曲馬多緩釋片0.1g，每日2次，鎮痛；甲鈷胺注射液1mg，每日1次、阿普唑侖0.4mg，每晚服用，營養神經及抗焦慮。超聲引導下臂叢神經阻滯（使用PhilipSparq超聲機，5～12MHz高頻線陣探頭）：超聲見左側腋窩周圍組織辨別不清，鎖骨上動脈周圍臂叢神經聲像混亂，向上追蹤臂叢神經至肌間溝處能較為清楚顯示臂叢神經上、中、下干。故采用超聲引導下平面內進針經肌間溝入路給予0.5%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合液共15ml行臂叢神經阻滯。超聲引導下肌間溝入路臂叢神經脈沖射頻調節術：肌間溝入路超聲定位左側臂叢神經上、中、下干（見圖2、3），1%利多卡因皮下浸潤，5 cm22GCOSMAN射頻針垂直穿入皮膚，超聲引導下平面內調整進針方向靠近臂叢上干（見圖4），感覺和運動測試滿意后行脈沖射頻調節（42℃，240s；3個循環），同法完成臂叢神經中、下干脈沖射頻調節，術畢經射頻針各注入消炎鎮痛液2.5ml（配方：得寶松1ml，甲鈷胺1ml，2%利多卡因3ml，生理鹽水5ml）。
圖2 超聲引導下肌間溝入路臂叢神經脈沖射頻調節術操作過程
圖3 肌間溝入路顯示臂叢神經上、中、下干
圖4 射頻針到達臂叢神經上干
（3）療效
患者接受臂叢神經阻滯后殘肢脹痛緩解，VAS3分，維持約20小時。診斷性阻滯有效后遂行臂叢神經脈沖射頻調節術，第一次治療后患者疼痛緩解明顯，VAS下降為1分，未出現感覺及運動功能障礙。一周后疼痛間斷發作，但發作程度及頻率均較前減輕，VAS4分。患者完成第二次治療后出院，疼痛較入院時緩解約90%。現隨訪2月，VAS2～3分，生活質量明顯改善。
2.討論
截肢帶給患者身心健康巨大傷害，殘肢痛、幻肢感覺異常、幻肢痛是截肢術后常見的并發癥。由于病理生理機制不明，以及患者社會功能受到影響伴隨精神心理障礙，讓截肢術后疼痛問題非常棘手。既往已有不少關于幻肢痛的研究，但是對持續性殘肢疼痛的關注卻較少。本例患者以殘肢痛為主要臨床表現，神經瘤的形成可能是疼痛發生的主要原因，通過超聲、MRI神經水成像技術能幫助明確診斷。痛性神經瘤治療困難，局部按摩、針灸等非手術治療有助于緩解癥狀；神經瘤內注射無水乙醇等神經破壞藥物促使神經元變性死亡，通過減少神經元異常放電從而減少疼痛的發生；手術切除神經瘤將神經斷端封閉并包埋置入骨髓腔、肌肉、皮瓣內能達到治療目的。盡管有多種針對痛性神經瘤的治療方法，但療效均不理想。此外，有動物研究報道：截肢術后替代性神經刺激可以作為截肢術后殘肢痛一種有效的治療措施。替代刺激通過維持殘端外周神經的傳入可以緩解截肢術后的殘端疼痛，有效改善大鼠截肢術后飲水，飲食的行為學變化。該患者若聯合替代性神經刺激等神經調控技術治療，能否取得良好的效果，值得進一步探討。脈沖射頻不同于傳統射頻熱凝，它通過溫度不超過42℃的脈沖電流，在神經組織附近產生脈沖式高電壓以調節神經功能而發揮鎮痛作用。
動物研究發現脈沖射頻對臂叢神經損傷輕微，在術后1天顯微鏡下可見神經纖維間水腫，髓鞘板層結構松散，隨后逐漸恢復正常。射頻熱凝則導致神經破壞，鏡下見神經纖維發生自噬、沃勒變性等改變。超聲可視化技術引導下穿刺具有安全性高，實時引導能觀察針尖的位置及藥液的擴散情況，有效避免血管內、神經內注射等優點，已被廣泛應用于臨床疼痛診療。本例患者因超聲下腋窩處神經瘤周圍血管、肌肉組織結構分辨困難，擔心穿刺針誤入血管，故在遠離神經瘤的位置采用肌間溝入路行臂叢神經脈沖射頻調節得到良好的療效。其機制可能是脈沖射頻使疼痛信號傳入通路發生可塑性改變，產生的場效應具有抗炎，改善神經周圍血液循環，營養神經的作用，術畢復合消炎鎮痛液增強了療效。
綜上所述，超聲引導下臂叢神經脈沖射頻治療此例殘肢痛患者并發癥少，療效滿意，將該治療方法提供給臨床醫生參考。但因病例數少，隨訪時間短，中遠期療效尚需進一步觀察。