患者，女，51歲，152cm，60kg，因“外傷后頭顱CT檢查發現垂體占位半月余”入院，既往有左側鎖骨骨折手術史。入院查體：心肺及腹部未見異常，神經專科查體正常，術前常規化驗正常，頭部增強MRI提示垂體腺瘤，初步診斷“垂體腺瘤”，擬行“顯微鏡下經蝶骨垂體病損切除術”。
2019年10月23日，患者于全麻下行顯微鏡下經蝶骨垂體病損切除術，術后病理證實為垂體腺瘤。10月26日，患者出現頭痛、發熱、鼻部少量血性分泌物滲出等癥狀，最高體溫38.9℃。外科醫師考慮腦脊液鼻漏，顱內感染可能，擬于床邊行腰大池穿刺引流，采用解剖標志定位法，于相鄰3個間隙嘗試數次，均未成功。
麻醉科會診后，囑患者擺左側臥位，雙手抱膝，穿刺區消毒鋪巾，將低頻凸陣超聲探頭呈矢狀位置于脊柱旁掃查定位腰椎間隙，證實外科醫師穿刺間隙為L2－3、L3－4及一個錯誤間隙，但L2－3、L3－4椎間隙未見硬膜前、后復合體顯影，而L4－5間隙可見前后、后復合體同時顯影，提示L4－5間隙具備較好穿刺條件。采用旁正中短軸掃描，顯示出關節突、后復合體及前復合體影像，并向穿刺點對側移動探頭，使穿刺部位圖像靠近超聲屏幕一側便于進針（圖1）。
采用平面內進針法，以后復合體中點為穿刺目標，結合阻力消失法，先將硬膜外針引導至硬膜外腔，再用25G腰麻針經硬膜外針刺穿硬膜，回抽出腦脊液后，退出腰麻針，繼續緩慢推進硬膜外針至蛛網膜下腔，回抽腦脊液通暢，顯示為草黃色渾濁液體。蛛網膜下腔留置導管，硬膜外穿刺針深度為5.5cm，蛛網膜下腔留置導管長度為6.5cm，固定導管后連接引流袋。
當日腦脊液標本送檢結果提示顱內感染，并送細菌培養及藥敏實驗。10月27日，患者再次于全麻下行切口清創及腦脊液鼻漏闊筋膜修補術，術后患者再次發熱，并出現尿崩、神志不清等癥狀。根據藥敏結果及時調整抗感染治療后，11月13日，患者體溫、白細胞計數及神經專科查體均恢復正常，出院觀察。
討論
腰大池外引流釋放腦脊液可降低蛛網膜張力，減少鞍膈與蛛網膜損傷，從而降低術中腦脊液漏的發生率，也是術后持續腦脊液漏的治療手段之一。外科醫師常規采取體表標志定位進行穿刺，當患者具有體型肥胖、身材矮小、脊柱側彎、韌帶鈣化嚴重、體位受限等因素時，往往會造成穿刺難度增加，穿刺次數增多，甚至穿刺失敗。隨著超聲可視化技術在區域麻醉中的廣泛應用，超聲實時引導在硬膜外和蛛網膜下腔穿刺中逐漸顯示出優勢。
在本病例中，外科醫師于體表標志定位的三個間隙均進行了嘗試并失敗，而麻醉科醫師通過超聲掃查發現，對應的實際間隙為L2－3、L3－4及一個錯誤間隙，說明手法定位存在節段不準確和間隙錯誤的問題，并且超聲圖像提示L2－3、L3－4穿刺條件不佳，而L4－5間隙在短軸成像上可同時顯示前、后硬膜結構，具有較好的穿刺條件，因此選擇了L4－5間隙并一次成功置管。超聲引導椎管內穿刺的經典方法為旁矢狀位長軸平面內法，超聲探頭平行于后正中線置于棘突旁，該方法的優點是穿刺針顯影清楚，進針沿脊柱長軸易于硬膜外置管，但當患者右側臥位時需要左手持針，造成不便。
本例采用的是改進的旁正中短軸平面內方法，優點是無論患者左側臥位還是右側臥位，都可以實現左手持超聲探頭，右手持穿刺針，符合大部分醫師的操作習慣。雖然超聲可以幫助定位脊柱節段、引導穿刺，但是考慮到目前超聲技術以及患者脊柱條件等因素限制，相當一部分患者在超聲下不能直接辨認硬膜外腔隙，而是顯示黃韌帶與硬膜的混合影像，即高回聲的后復合體。
因此，穿刺接近目標時，建議緩慢進針，通過阻力消失法或負壓法來確認硬膜外間隙，通過腰麻針回抽腦脊液確認蛛網膜下腔，而不是直接超聲引導硬膜外針進入蛛網膜下腔，從而避免嚴重的神經損傷。本病例提示，隨著超聲引導技術在腰椎穿刺中的普及應用，超聲引導的腰大池置管外引流術將會給垂體腺瘤術后腦脊液漏病人帶來更精準的治療。
來源：陶紅,楊曙光,王寶峰,梅偉.超聲引導下蛛網膜下腔置管用于垂體腺瘤術后腦脊液鼻漏顱內感染一例[J].臨床麻醉學雜志,2021,37(03):333-334.