例1.患者，男，19歲，體重52kg，因壓傷致右足趾疼痛、流血、活動受限并異物存留約30min于2015年6月23日就診。患者自訴約30min前在工作中不慎被重物壓傷右足趾，即感疼痛、流血、活動受限，局部金屬異物包裹存留，傷后無昏迷，無惡心、嘔吐不適，未作特殊處理，即來我院就診，行X線檢查提示：右足趾遠節趾骨金屬異物包繞，骨質情況不明，第2、3趾近節骨折，斷端錯位明顯。
急診室疼痛評分（NRS）為8分，遂行超聲引導腘窩入路坐骨神經阻滯鎮痛，患者開通靜脈通道，予以平衡液500mL靜脈滴注，吸氧、心電監護，側臥位，患肢位于上方，常規消毒、鋪無菌洞巾，高頻線陣超聲探頭（M－Turbo型便攜式彩色二維超聲儀美國SonoSite公司）涂上超聲耦合劑后用無菌塑料套包裹，將探頭橫向置于患者腘窩橫紋處，在腘窩內尋找到脛神經后，向近端移動探頭找到其與腓總神經的分叉處后固定探頭，采用“平面內”技術由探頭側面進針，將脛神經、腓總神經間的結締組織作為穿刺目標，注射0.5%羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司）20mL環形包繞神經。并每5min對患者行一次疼痛評分，直至NRS評分為0分時由消防中隊民警使用工具對異物進行拆除，拆除成功后將患者送入急診手術室在腰硬聯合麻醉下行右第2、3趾骨折內固定術，術后9d康復出院。
例2.患者，男，45歲，體重約68kg，因摔傷致右髖部疼痛、活動受限6h余于2015年9月15日入院，入院診斷為右股骨上段粉碎性骨折。NRS為7分，擬先行超聲引導髂筋膜間隙阻滯鎮痛后送患者至骨科病區做急診手術術前準備。
患者開通靜脈通道，予以平衡液500mL靜脈滴注，吸氧、心電監護并取平臥位，患肢稍外展，常規消毒、鋪無菌洞巾，高頻線陣超聲探頭（M－Turbo型便攜式彩色二維超聲儀美國SonoSite公司）涂上超聲耦合劑后用無菌塑料套包裹，將探頭平行于腹股溝韌帶中外1/3下約2.0 cm處放置，通過調整探頭角度和掃描深度來顯示股動脈、髂腰肌以及髂筋膜，探頭向外側移動可見縫匠肌。使用平面內技術，局部麻醉后從探頭的外側長軸進針，將神經阻滯針（1.3mm×55mm）針尖突破髂筋膜，回抽無血后，注射2%利多卡因3mL確認針尖位于髂筋膜與髂腰肌之間后，再注入0.5%鹽酸羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司）30mL。并每5min對患者行一次疼痛評分，直至NRS評分小于3分時運送患者至骨科病區做急診術前準備。
討論
疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫的第五大生命體征。急診患者多是突然發病或突發公共衛生事件，在忍受軀體疾病的同時合并心理創傷。若無法適當控制疼痛的發生，嚴重時它將會導致焦慮、抑郁、失眠，需氧量增加導致潛在的末梢器官缺血，運動減少導致靜脈血栓的危險增加。有效的疼痛管理，應當貫穿于院前、急診及住院后治療各個階段。加速康復外科（ERAS）理念下的疼痛管理涵蓋術前、術中和術后的圍術期全程。手術創傷引起的炎癥介質釋放和傷害性刺激的傳入，可導致、加劇術后疼痛。術后疼痛可擴大手術應激反應以及自主性反射，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導致患者器官功能障礙，延長康復時間。因此充分緩解疼痛以減少應激反應，促進術后康復，是實施ERAS的先決條件，預防性鎮痛和多模式鎮痛是ERAS疼痛管理中的重要內容。
目前急診疼痛控制情況不甚理想，主要體現在以下幾個方面：（1）疼痛評估不足、疼痛治療重視不夠；（2）疼痛治療知識缺乏；（3）對阿片類藥物的“成癮性”產生過分恐懼；（4）過分夸大鎮痛藥物的不良反應；（5）擔心應用較強的鎮痛藥物后，會延誤患者疾病的診治；（6）缺乏控制疼痛的核心技術手段（外周神經阻滯）。
由于非甾體類抗炎藥對中重度疼痛的控制通常不起作用，而阿片類藥物有惡心嘔吐、呼吸抑制和譫妄等不良反應，這些不良反應在老年患者中表現尤為嚴重，因此聯合口服用藥、胃腸外用藥和神經阻滯技術的多模式鎮痛，是急診科提供優質鎮痛最有效的方法。這種方法可降低危險性，減少不良反應。傳統的外周神經阻滯技術沒有可視化引導，主要依賴體表解剖標志來定位神經，有可能針尖或注藥位置不理想而導致阻滯失敗；在解剖定位困難的患者，反復穿刺和操作時間的延長導致患者不必要的疼痛，并使操作者產生挫敗感。
1978年，LaGrange等首次將超聲技術用于神經定位。由于當時設備技術條件的限制，圖像質量差，該技術未能推廣。近幾年，隨著超聲技術和設備的發展，特別是高頻超聲技術的發展，能比較清楚地顯示表淺的神經結構。超聲的優勢在于可實時觀察目標神經及其周圍的結構、穿刺針的行進路線、局麻藥的擴散，實現了神經阻滯可視化。此外，有證據表明，與神經刺激器相比，使用超聲引導可縮短感覺阻滯的起效時間，提高阻滯成功率，減少穿刺次數，減少神經損傷。
超聲引導下區域阻滯技術的基礎是超聲圖像的獲取和組織結構的辨識。在日常區域阻滯工作中熟練使用超聲，需要熟練掌握超聲成像的基本原理和超聲儀器的使用方法，熟悉掃描部位的解剖結構，并能選擇適宜的掃描技術獲得更好的超聲影像，且熟練掌握進針技術，使穿刺針能順利到達目標結構。綜上所述，超聲引導外周神經阻滯將是急診科施行多模式鎮痛非常有效的輔助措施，過去急診科未曾充分利用，因而應該對充分使用外周神經阻滯的鎮痛方法給予更多的關注。目前，超聲技術已經越來越多地應用于麻醉學各領域，已經成為麻醉科醫師不可或缺的“第三只眼”。因此在急診室，急診科醫師借助超聲動態觀察解剖結構引導穿刺施行神經阻滯鎮痛，將會對臨床實踐產生深遠的影響。