跟痛癥是臨床中最常見的足部疾病，是導致足痛和殘疾的常見病因，發病率為3.6%～7.5%。難治性跟痛癥平均病程時間可持續13.3～14.1月之久。研究顯示，人群中10%會在一生中至少發生一次足跟痛，而運動者患病比例可高達8%～21%。
跟痛癥影響病人行走和工作能力，也因此給社會經濟帶來負擔。目前，跟痛癥的治療方法主要有藥物治療、紅外線微波治療、體外沖擊波治療、偏振光照射治療、銀質針治療、注射治療、針灸、手術治療等。
手術治療方式是切除部分跖筋膜和增生骨質，因創傷大，現已較少應用。其他療法均存在療效有限、容易復發等缺點，造成部分病人處于反復治療、遷延不愈的境地，增加了醫療支出和病人的痛苦。近年來，自體脂肪移植逐漸用于臨床上的容積填充，也有學者開始用于治療包括跟痛癥在內的疼痛性疾病。本中心采用超聲引導下自體脂肪注射的方式治療頑固性跟痛癥病人1例，獲得較好療效，為尋求跟痛癥有效、長效的治療方法做出了積極探索，相關技術尚未見國內報道。
1.病例報告
病人女性，71歲。因“右足跟疼痛半年余，加重1周”就診我科。病人平素體健，喜愛行走運動，每次行走距離均在5km以上，每周3～5次。半年前逐漸出現右側足跟部疼痛，位于足跟中部及偏內側位置，疼痛位置較為固定，無明顯放射。疼痛呈酸脹痛、刺痛，偶有燒灼感，休息、溫水泡腳可緩解，未行特殊治療。后逐漸發展為晨起時疼痛，以下床后初次行走為重，活動后疼痛可減輕，自行間斷口服“布洛芬”鎮痛，疼痛仍時輕時重，未予特別重視。
1周來，疼痛程度明顯加重，晨起下地行走困難，疼痛數字評分法（numerical rating scale,NRS）評分最高可達8～9分，需局部活動十幾分鐘后方可下床，靜息時疼痛尚不明顯。為求進一步診治就診。專科體格檢查及評估：足跟局部無紅腫，內上象限局部明顯壓痛。無神經系統病理體征。
美國矯形足踝學會評分（american orthopedic foot and ankle society scores,AOFAS）踝后足功能評分48分。X-ray平片檢查：跟骨退行性改變。超聲檢查：右足跟跖筋膜厚度5.8mm。診斷：跟痛癥。
治療經過：收住我科日間病房。完善血液常規、凝血功能等術前檢查，告知治療過程及相關風險并簽署知情同意書，行超聲引導下右足跟部跖筋膜間隙脂肪注射填充術。治療方法：病人平臥，開放靜脈，監測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度。以右下腹約10cm×10cm范圍為脂肪供區。臍周常規消毒、鋪巾，于臍左緣處行2%利多卡因局部浸潤麻醉，用尖刀切開一約0.5cm大小切口，將注水針沿切口插入，在脂肪供區行腫脹麻醉，共注入腫脹液100ml。腫脹液配方：0.9%氯化鈉溶液1000ml+利多卡因500mg+腎上腺素1mg。用11G抽脂針行負壓吸脂術，抽出脂肪經過靜置、離心（1000g，3min）后共獲得脂肪3ml。
縫合臍部切口，供區加壓包扎。使用高頻線陣探頭行超聲掃描，分辨足跟脂肪墊與跖筋膜間的間隙。皮膚局部麻醉，平面外法引導14G穿刺針到達跖筋膜淺層，緩慢注射顆粒脂肪3ml。注射完畢拔針，局部按壓5min，無菌敷料覆蓋，送返病房，次日出院。
療效隨訪：術后2天內病人感足跟注射局部呈持續性疼痛，NRS評分1～2分，站立、行走疼痛劇烈，NRS可達10分。囑避免下床，未予藥物治療。術后第3天始疼痛明顯緩解，靜息時疼痛消失，可以短距離行走。至術后第6天，行走基本如常，且原有的晨起時行走疼痛明顯緩解，NRS評分2～3分。術后10天隨訪，靜息及行走疼痛均完全消失，病人非常滿意。術后1個月復查局部跖筋膜厚度為5.1mm，與術前相近，AOFAS評分99分。隨訪至今10個月，疼痛未復發。
2.討論
跟痛癥是足跟部跟骨跖面的疼痛，其發生原因主要有跖筋膜炎（plantar fasciitis）、跟骨下脂肪墊炎、跟骨下滑囊炎等，其中跖筋膜炎最為多見。多發生于中老年人，尤其是運動員及肥胖者。男性多于女性，男女之比為2:1，可一側或兩側同時發病。近年來，長距離行走成為很多人特別是中老年人的主要運動方式，但行走時跟骨跖面周圍筋膜、韌帶等組織受到反復牽拉，容易出現無菌性炎癥，導致跟痛癥的發病率有上升趨勢。跟痛癥的評估除了疼痛評分外，還常用AOFAS評分系統評估足踝部功能。
跟痛癥的治療主要包括物理治療、注射治療和手術治療。物理治療包括熱敷、足底拉伸、推拿等。近年來，體外沖擊波應用越來越多，取得了一定的療效。物理治療的缺點是顯效慢、治療周期長，治療期間常有疼痛反復現象。手術治療包括切除增生骨贅（俗稱骨刺）等，由于存在創傷大、術后恢復慢等缺點，目前應用已越來越少。局部注射糖皮質激素是臨床常用的治療方法，具有創傷小、顯效快等優點，是足底筋膜炎急性期的主要治療方法。但也存在疼痛易復發、多次反復注射可能降低肌腱強度、使用糖皮質激素帶來全身不良反應等不足。
Kayhan等研究認為跖筋膜淺層是跟痛癥治療的良好注射靶點。可以行痛點注射或在超聲引導下行足跟部跖筋膜淺層注射。自體脂肪具有含量豐富、廉價易得、移植后機體完全耐受等特點，是理想的軟組織填充劑，現多用于整形美容手術中的容積填充或輪廓修飾。隨著脂肪移植的廣泛開展，其在乳腺癌根治術后神經痛、燒傷后神經痛、雷諾綜合征等相關治療中的良好效果逐漸引起國內外學者重視。
雖然自體脂肪填充治療疼痛的確切機制尚不明確，但多數學者認為可能與以下因素有關：①移植脂肪能松解被瘢痕組織卡壓的末梢神經，從而緩解疼痛；②移植的顆粒脂肪是由脂肪細胞、血管外基質細胞、間充質干細胞等不同細胞群體組成的混合組織，干細胞、血管外基質細胞在受區發揮再生修復、免疫調節或炎癥控制等作用；③顆粒脂肪內的多種脂肪因子如脂聯素、瘦素蛋白、抵抗素、內脂素等，可能對感覺神經傳導通路造成一定影響，進而緩解疼痛。
Huang等以燒傷動物為模型的研究結果提示，脂肪移植可以通過減少背根神經節中促炎因子白細胞介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，進一步降低瘢痕內及背根神經節中炎癥因子環氧化酶2（COX-2）、誘導型一氧化氮合酶（iNOS）、神經元型一氧化氮合酶（nNOS）濃度，緩解炎癥和疼痛。其還可以通過抑制星形膠質細胞中AKT和JNK磷酸化通路減少背根神經節中神經元的凋亡。
超聲引導靶點穿刺的優勢是安全、實時、便捷。超聲掃描足跟部，可以非常快捷地獲得局部組織結構圖像，分辨并測量跖筋膜厚度，為明確病因、評價治療效果提供進一步的數據。在超聲實時引導下，可以清晰地顯示穿刺針針尖所在位置，準確地將脂肪注射至跖筋膜淺層，并可以實時評價注射脂肪的分布范圍，達到精確治療的目的。Raposio等在開展的一項小樣本臨床研究中發現，經過自體顆粒脂肪移植治療的所有8例慢性跟痛癥病人，疼痛癥狀均明顯好轉。
本例病人為老年女性，因退變和勞損等因素而出現典型的跟痛癥癥狀，經保守治療無效后選擇行跖筋膜淺層的脂肪填充治療。除術后前2天出現疼痛加重外，其余過程均順利平穩，近中期疼痛治療效果顯著，病人滿意度高。使用此法治療跟痛癥，目前國內尚未見報道。然而，自體脂肪填充治療跟痛癥的分子機制，尚待進一步研究證實。使用自體脂肪無藥物不良反應，病人接受度高，提示此法可能成為跟痛癥治療方法中新的一員。但其安全性、有效性特別是長期有效性，尚需進一步的隨機對照研究和長期隨訪結果證實。