1.病例簡介
女，11歲，2015年8月于華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院確診為急性淋巴細胞白血病（T系，中危），9月行超聲引導下Seldinger穿刺右鎖骨下靜脈植入7.0F巴德植入式輸液港，硅膠管。術后X線定位示輸液港末端位于T8胸椎水平，并行中國兒童腫瘤臨床多中心協作組-急性淋巴細胞白血病-2015方案（CCCG-ALL-2015方案）治療。患兒因行第5次化療及右側胸壁疼痛再次入院。化療前行常規超聲檢查提示輸液港頭端血栓形成，給予華法林抗凝治療2個月后復查，超聲心動圖示輸液港頭端血栓基本消失（圖1）
圖1女，11歲。右心房內可見輸液港回聲漂浮，部分心動周期其頭端隨血流鄰近三尖瓣口，頭端明顯增厚，回聲不均勻增強，寬約0.9 cm，輸液港頭端增粗（箭），提示血栓形成（A）；1周后復查超聲心動圖：右心房內可見輸液港頭端隨血流鄰近三尖瓣口，輸液港頭端增厚、不光滑（箭），邊緣見稍強回聲附著，其中一個大小約0.7 cm×0.4 cm，不排除血栓樣贅生物形成（B）；2周后復查超聲心動圖：右心房內輸液港頭端鄰近三尖瓣口，輸液港頭端稍增粗、欠光滑（箭），寬約0.5 cm，與前兩次檢查比較，血栓變小（C）；1個月后復查超聲心動圖：輸液港頭端稍增粗、欠光滑（箭），寬約0.3 cm（D）；2個月后復查超聲心動圖：輸液港頭端鄰近三尖瓣口，輸液港頭端未見增粗（箭，E）
2.討論
與PICC管相比，輸液港位置相對固定、可長期留置體內，目前已成為需要長期間斷靜脈給藥治療患者的首選。輸液港血栓比較常見，但僅發生于頭端的輸液港血栓比較罕見，其發生率約為3.5%。輸液港血栓形成的影響因素較多，使用PU管、導管直徑≥8.5F更易出現導管相關性感染和血栓栓塞。超聲引導下經皮穿刺（Seldinger）、盲穿、外周靜脈手術切開3種置管方式各有優缺點，其中Seldinger的術后并發癥明顯少于后兩者。
本例患兒采用巴德7.0F型硅膠管，經超聲引導下采用Seldinger技術進行置管操作，在一定程度上減少了因導管材質和管徑、置管方式導致輸液港血栓的形成。輸液港植入后出現并發癥與其投入使用早晚無明顯相關，并不會增加血栓形成的風險。但本例患兒輸液港植入后因出現手術部位及植入側胸背部疼痛明顯而推遲3d使用，血栓形成與此是否相關尚待更多研究證實。高速血流沖擊和湍流是血栓形成的常見原因，若輸液管導管頭端位置不在上腔靜脈下1/3至上腔靜脈與右心房交界處，其血栓形成的危險性明顯增高。
本例患兒頭端血栓形成前的2個化療周期，超聲心動圖提示輸液港頭端位置過深，位于右心房腔鄰近三尖瓣口；上肢血管超聲檢查提示導管其余部位未見血栓，且患兒未出現明顯的血流動力學改變、導管功能障礙及心律失常等表現，推測本例患兒的導管植入位置過深，頭端受三尖瓣口血流反復沖擊是其頭端血栓形成的主要原因。臨床僅發生于頭端的輸液港血栓比較少見。一旦血栓形成，若未能及時診斷并對癥治療，血栓脫落極易引起肺栓塞，危及患者生命。常規超聲檢查能準確探查輸液港血栓形成，還可以動態監測血栓變化。本例超聲報道輸液港頭端血栓及總結血栓形成的原因，以提高臨床與超聲醫師的相關認識，為輸液港血栓的診斷及治療提供參考信息。