超聲檢查是診斷肝腫瘤的首選影像學方法，隨著新型超聲造影劑及其成像技術的快速發展，應用超聲造影檢查鑒別肝良惡性腫 瘤已在臨床廣泛應用。本研究應用超聲造影及彩色多普勒超聲對常規超聲檢查發現的61例患者的68個肝臟腫塊進行檢查，觀察注入造影劑后肝臟腫塊圖像與時像特點，探討超聲造影與彩色多普勒超聲診斷肝臟病變的準確性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 2008年7月至2010年8月，我院b超室二維超聲檢查發現的61例（68個）肝實質性占位病變術前行彩色多普勒超聲及超聲造影檢查，其中男42例，女19例，平均年齡（46.5歲），61例均為慢性肝炎、肝硬化患者。定期超聲檢查發現分布于肝左右葉（左葉39個、右葉29個），腫塊呈類圓形47個，欠規則形21個，腫塊最大徑9.2cm,最小徑1.5cm,平均（4.8cm）。術后61例均行病理檢查。
1.2 儀器與方法 使用philipslu22型彩色多普勒超聲診斷儀，3.5C凸陣探頭，探頭頻率為3~5MHz,儀器配備低機械指數造影劑成像CPI造影技術，機械指數0.07~0.12。超聲造影劑為SONOVUE(BRACCO,ItaIy)，主要成分為六弗化硫微泡。加入生理鹽水5ml,震蕩混勻后按2.4ml/次從肘靜脈團注。二維超聲及彩色都普勒血流成像（CDFI）掃查，適當調節增益和脈沖重復頻率（pulse repetition frequency PRF）參數。探測所有病灶的位置、大小、形態、邊界及腫塊內和腫塊周邊的血流信號，記錄流速曲線以便分析。二維超聲再次確定造影時需觀察的病灶，轉入造影程序，啟動計時器，同時經肘靜脈團注超聲造影劑，觀察腫塊內部和腫塊周邊在動脈相、門脈相及延遲相得回聲強度改變及造影時相變化。
以腫塊內部檢測到動脈樣血流流速曲線為診斷惡性腫塊的彩色多普勒診斷標準，以動脈 相呈高增強而門脈相及延遲相呈低回聲為惡性腫塊的超聲造影診斷標準。
1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件包進行統計分析，組間率的比較用 檢驗，以p<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
61例68個肝腫瘤病灶，病理診斷原發性肝細胞肝癌52個，肝血管瘤8個，肝轉移癌4例，肝局灶性結節增生3個，肝孤立性壞死結節1個。
與病理結果對照顯示，術前二維超聲發現肝臟內異常異常回聲病灶，彩色多普勒超聲在61例68個肝腫瘤病灶內檢測到動脈血流流速曲線46個，其中原發性肝癌43個，肝局灶性結節增生3個，6個原發性肝癌，8個肝血管瘤，4個轉移性肝癌、1個肝孤立性結節病灶中未檢測到動脈血流信號。超聲共計檢出50個肝實質腫塊。61例68個病灶超聲造影顯示67個病灶均在不同時相出現不同程度強化現象。其中49個病灶動脈相呈高增強而門脈相及延遲相呈低回聲，增強方式呈“快進快出”，3個病灶動脈相高增強，門脈相、延遲相仍呈高回聲，4個病灶動脈相邊緣增強，門脈相迅速消退，延遲相呈明顯低回聲，8個病灶動脈相、門脈相周邊呈環狀向心性增強，延遲相其中7個病灶呈高回聲，1個呈低回聲，3個病灶動脈相呈中心向四周“車輪狀”增強并彌散至整個腫塊，且在門脈相及延遲相呈等或高回聲，僅1例肝孤立性壞死結節各相均未見增強。超聲造影共檢出64個肝實質腫塊。
超聲造影增強顯像對肝癌診斷的準確率為94.23%（49/52）,彩色多普勒超聲診斷肝癌的準確率為82.69%(43/52)，超聲造影診斷肝實質性腫塊的準確率為94.12(64/68)，彩色多普勒超聲診斷肝實質性腫塊的準確率為73.53%(50/68).兩種檢查方法準確率比較差異有統計學意義（p<0.05,）。
3 討論 本研究以動脈相呈高增強而門脈相及延遲相呈低回聲作為惡性腫塊的診斷標準，準確率為94.23%,明顯高于彩色多普勒超聲診斷的準確性82.69%。然而，3例原發性肝癌因在門靜脈相及延遲相仍呈等或高回聲，1例肝血管瘤因在延遲相呈低回聲，均未能做出定性診斷。Nicolau等認為，這種現象與肝瘤細胞的分化程度較高有關。國內林禮務等研究亦發現原發行肝癌的超聲造影表現 與其生物學特性有關，造成原發性肝癌造影模式和時相差異的原因有待進一步探討。3例常規彩色多普勒超聲顯示不典型血管瘤，實時超聲造影也可顯示腫塊從動脈相到延遲相由四周向中間逐漸強化的動態過程，從而明確診斷。本組3例肝局灶性結節增生彩色多普勒超聲可檢測到動脈血流流速曲線，1例見較明顯“車輪狀”血流信號，超聲造影發現原發性肝癌與肝局灶性結節增生在造影時相和造影模式上均存在差異，3例肝局灶結節性增生均表現為從中心向四周“車輪狀”增強并彌散至整個腫塊，且在門脈相及延遲相均有強化現象為特征，此點可供兩者鑒別。
原發性肝癌大部分為富含血管的腫瘤，其血供主要來源于肝動脈，彩色多普勒超聲在部分少血供中不能檢出動脈血流流速曲線，提供診斷信息有限。本組研究中共22個病灶未能檢測出動脈血流信號，其中亦包括6例肝細胞肝癌。而超聲造影檢查中除1例肝孤立性壞死結節外，其余67個病灶均在不同時相出現不同程度強化現象。全部肝細胞肝癌在動脈相均可見強化，表現為病灶整體均勻或不均勻高增強，而在門靜脈相及延遲相，絕大多數（49個）病灶表現為低回聲或以低回聲為主的混合回聲。另外，造影檢查過程中發現不均勻增強多見于較大腫瘤，推測可能與較大腫瘤內缺血壞死有關。Solbiati等認為，超聲造影延遲相腫瘤呈低回聲是惡性腫瘤的重要特征。
彩色多普勒超聲對肝臟實質性腫塊良、惡性的鑒別診斷主要是基于對腫塊二維圖像的分析和對腫塊血供的檢測，然而彩色多普勒對腫瘤血供檢測僅局限 于主干血流或較大分支血管的血流，而對于腫瘤微細血管的檢測存在一定局限性。實時超聲造影技術具有敏感地顯現肝臟腫瘤、清晰地顯示肝臟和腫瘤的血流狀況及組織灌注等優勢。不但可以檢測大血管的血流灌注，而且可以觀察到腫塊細微血管，甚至肝實質內微小動脈的血流灌注，因而可以更好的檢測腫瘤的血供，超聲造影改變了傳統超聲技術在肝臟檢查中缺乏良好對比度的狀況。不僅帶來了肝臟血流灌注信息，更?1?7加了肝占位病變與正常組織的影像對比度，不同肝臟腫瘤的血流動力學變化可導致超聲造影的時相變化，而彩色多普勒檢查卻不能表現，從而為超聲診斷肝腫瘤提供了新的依據，也是超聲造影研究的重要發展方向。由于部分肝臟腫瘤因探測角度、血供較少、流速較低或位置較深等原因，彩色多普勒超聲不能測及血流信號，能量多普勒信號不受探測角度影響，對腫瘤內血流信號檢出率高于彩色多普勒，但能量多普勒存在高敏感性的運動偽像，且血流信號的顯示受腫瘤位置的制約，既位置較深不易檢測到血流信號等。肝臟腫瘤超聲造影經周圍靜脈注入造影劑，可通過肺循環進入微循環達肝臟實質血流灌注，使血流信號明顯增強，在很大程度上彌補了彩色多普勒與能量多普勒檢查血流成像的不足，明顯提高了肝臟腫瘤成像敏感性。
綜上所述，與彩色多普勒檢查相比，實時超聲造影成像能更好的觀察腫瘤的血供特點及時相特點，增加了肝占位病變與正常組織的影像對比度，明顯提高了肝臟腫瘤成像敏感性，提高了肝臟實質占位病變的診斷準確性，在肝臟實質性占位病變的良、惡性鑒別診斷中具有重要價值。