足背皮膚軟組織缺損的病例臨床上多見，一般保守治療難以修復，常需要皮瓣修復。2011年2月—2015年2月，筆者單位采用足背動脈踝前穿支蒂腓淺神經營養血管皮瓣修復11例患者足背皮膚軟組織缺損，取得了較好效果。

1　臨床資料

本組患者中男7例、女4例，年齡20～59歲，累及左足5例、右足6例。致傷原因：熱壓傷4例、化學燒傷3例、電燒傷2例、機器絞傷2例。單純肌腱外露4例、單純骨外露3例、肌腱合并骨外露4例。本組2例機器絞傷所致足背皮膚軟組織缺損患者，急診行清創、皮瓣修復術；其余9例患者傷后3～9 d，切痂、清除壞死組織后行皮瓣修復術。

2　皮瓣解剖學基礎

踝前深筋膜增厚，形成伸肌上下支持帶，呈橫置Y形。足背動脈在伸肌下支持帶上、下和中(Y形韌帶分叉處)分別有皮支發出，淺出至皮下，其中中間支最粗[1]。腓淺神經在小腿外側中下1/3處淺出后，其伴行血管下降過程中逐漸變細形成密集血管網，密集血管網在踝前與足背動脈穿支相吻合，并與腓動脈終末前穿支的分支在皮下組織中相互吻合形成縱橫貫通的鏈式血管網[2]。

3　手術方法

術前采用多普勒血流探測儀于內外踝尖連線中點附近探查踝前足背動脈穿支穿出點并標記，作為皮瓣旋轉點。以患側腓骨小頭前緣與外踝尖連線的中下1/3點與皮瓣旋轉點的連線為皮瓣軸線，在脛骨嵴與腓骨后緣區間設計皮瓣。在硬膜外阻滯麻醉和止血帶下進行手術。清創后創面面積4.0 cm×2.0 cm～11.0 cm×8.0 cm。按受區大小、位置設計皮瓣，保證腓淺神經營養血管在皮瓣長軸上，皮瓣面積較清創后的創面擴大10%～20%。按照設計線切取皮瓣。皮瓣解剖面位于深筋膜表面，切取皮瓣時注意保護腓淺神經。根據腓淺神經走行適當調整皮瓣位置及大小，根據皮瓣寬度設計皮瓣蒂部，并于蒂部設計寬為1.0～2.0 cm的筋膜蒂。保留足背動脈踝前穿支、腓淺神經營養血管及筋膜組織于蒂部，保證以踝前穿支及腓淺神經營養血管遠端為蒂。本組皮瓣切取面積6.0 cm×3.0 cm～16.0 cm×13.0 cm。皮瓣游離完成后，松止血帶，待皮瓣血運良好后，將皮瓣帶蒂經明道逆行轉移覆蓋創面，于創面內探查足背皮神經，將其與皮瓣內腓淺神經吻合。供瓣區取同側大腿中段中厚皮覆蓋，打包、加壓包扎。

術后石膏托制動患肢并抬高，常規行抗感染、解痙治療，適時換藥。植皮處術后10～12 d拆線，皮瓣術后12 d拆線。術后2周去除石膏托，逐漸行非負重踝關節功能鍛煉。術后6周，在佩戴彈力套的情況下逐漸下地行走直至正常行走。

4　結果

術后皮瓣與皮片均成活。1例患者出院后失訪；其余10例患者術后隨訪6個月～4年，皮瓣存活良好，色澤、質地、外形與周圍正常皮膚相近，無磨損或破潰。患者穿鞋行走正常，皮瓣修復處恢復保護性感覺，兩點辨別覺距離為10～13 mm。供瓣區植皮存活良好，無破潰或明顯瘢痕增生。

典型病例：患者男，57歲，左足背熱壓傷，傷后3 d在外院行切痂術后見足背皮膚軟組織缺損伴肌腱及骨外露，轉入筆者單位治療。傷后6 d，行清創術，清創后皮膚軟組織缺損面積11.0 cm×8.0 cm，同前設計大小為16.0 cm×13.0 cm左足背動脈踝前穿支蒂腓淺神經營養血管皮瓣，逆行修復創面。創面內探查足背皮神經，將其與皮瓣中腓淺神經吻合。供瓣區取左側大腿中段中厚皮覆蓋，打包、加壓包扎。術后常規行抗感染、解痙治療，皮瓣與供瓣區皮片均成活。術后隨訪21個月，患者行走正常，皮瓣修復處外形及色澤與周圍正常皮膚相近，兩點辨別覺距離為12 mm，供瓣區無明顯瘢痕增生。見圖1。

圖1 踝前穿支蒂腓淺神經營養血管皮瓣修復患者足背皮膚軟組織缺損。1A.傷后6 d，清創后足背皮膚軟組織缺損伴肌腱及骨外露；1B.術中切取并掀起皮瓣；1C.皮瓣轉移覆蓋創面，供瓣區深筋膜完整；1D.術后即刻，皮瓣血運良好，供區植皮，打包、固定；1E.術后1年隨訪，皮瓣質地良好，足跖屈功能良好；1F.術后1年隨訪，足背伸功能良好

5　討論

足背皮膚軟組織缺損伴肌腱或骨外露的修復方法較多，但各有不足。隱神經營養血管皮瓣和腓腸神經營養血管皮瓣，均因旋轉點位置較高、皮瓣蒂部較長，限制了其應用范圍。脛前動脈逆行島狀皮瓣及脛后動脈逆行島狀皮瓣可到達足部，但要犧牲一條主干血管，不宜作首選[3]。踝前皮瓣鄰近創面，但需打開踝前伸肌支持帶，且需切斷足背動脈[4]；腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養血管皮瓣及帶腓動脈的腓淺神經營養血管皮瓣，均需打開深筋膜和踝前伸肌支持帶[3,5]；游離皮瓣需要高質量吻合血管，且一旦血管栓塞，皮瓣即全部壞死。因此，以上幾種皮瓣的應用也受到限制。

筆者對踝前穿支皮瓣進行改良，設計以腓淺神經營養血管為皮瓣長軸的足背動脈踝前穿支皮瓣修復足背皮膚軟組織缺損。踝前穿支蒂可加強腓淺神經營養血管皮瓣的血供，又可通過穿支蒂靜脈及蒂部淺表交通靜脈完成靜脈回流，避免以往皮瓣移植常遇到的靜脈回流障礙引起術后腫脹、淤血、壞死等問題。攜帶腓淺神經于皮瓣內，可利用腓淺神經周圍營養血管叢與小腿前外側皮膚血管網相交通，豐富皮瓣血供來源。部分病例因腓淺神經遠端未損傷，有足背動脈踝前穿支及腓淺神經遠端營養血管2條供血途徑，故皮瓣血運豐富。皮瓣旋轉點鄰近足背創面，有效縮短皮瓣轉移后無效蒂長度；小腿下段皮膚皮下脂肪薄，質地與足背皮膚相近，術后皮瓣修復處外形及色澤與周圍正常皮膚相近。手術不破壞踝前伸肌支持帶，不影響踝關節功能。本術式的不足之處為需損傷腓淺神經。

本術式注意事項：(1)術前皮瓣設計應較清創后創面擴大10%～20%，避免術后張力過大，影響皮瓣血運。(2)術中切取皮瓣，需將腓淺神經營養血管及筋膜組織和足背動脈踝前穿支包含在蒂部。保留神經周圍1.0～2.0 cm寬的筋膜蒂，若筋膜蒂太寬則影響旋轉效果，太窄容易損傷營養血管。(3)注意保護供瓣區深筋膜，防止術后植皮壞死。(4)皮瓣需經明道轉移，避免蒂部受壓發生血管危象。(5)電燒傷及化學燒傷的創面組織常漸進性壞死，甚至污染嚴重不能Ⅰ期手術，可先行創面擴創及VSD治療，待界限明確，局部炎癥得以控制后再行皮瓣修復。

參考文獻
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[3]李俊明，李艷華，易先達，等．帶腓動脈的腓淺神經營養血管皮瓣修復前足軟組織缺損[J]．中華顯微外科雜志，2013，36(1):28-31.
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[5]羅鵬，周斌，劉科，等．腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養血管皮瓣修復足背軟組織缺損[J]．中華顯微外科雜志，2016，39(5):504-505.