跗骨聯合為青少年期平足常見原因，常見為跟距聯合，其次為跟舟聯合。本文介紹1例跟距聯合并脛后肌腱炎患者的治療方法。
病歷資料
患者，男性，30歲，因“右足部內側疼痛5年，疼痛漸加重2個月”來診。患者5年前無明顯誘因出現右足部內側疼痛，發現右足弓內側突起，因疼痛不激烈故未行干預。后逐漸出現疼痛明顯，行走、運動及勞累后疼痛加重。疼痛為鈍性，與負重及勞累有明確的關系，休息后緩解。2個月前患處疼痛較既往明顯加重，嚴重影響患者運動及生活。查體：非負重狀態下右側足弓可，負重時足弓塌陷（圖1），跟骨外翻，前足外展（圖2），內踝下后內側可見骨性突起，脛后肌腱止點跖側處壓痛，內翻足部時可誘發該處疼痛，右外踝前下距下關節處壓痛，距下關節僵硬。腓腸肌攣縮試驗（Silverskioldtest）陰性（圖3）。足背及脛后動脈搏動正常，足趾血液循環、感覺、運動正常。右足負重正側位X線片示右足足弓扁平（圖4）。
X線測量：第1、2跖間角11°，距骨第1跖骨角3°，距舟覆蓋角23°，Meary角9°，Pitch角19°，跟骨外翻10°。雙足負重CT示右足扁平改變，右跟距骨橋形成（圖5）。診斷結果：右跟距骨性聯合。明確診斷后，全身麻醉，患者取仰臥位，右下肢上止血帶。首先松解腓腸肌，而后距跟聯合探查：取內踝下方載距突上斜行切口長約5CM，切開皮膚，逐層分離皮下組織，于脛后肌腱與趾長屈肌腱之間進入，顯露載距突部位及之后的關節面，以骨鑿及骨膜剝離器先后探查，見距跟后關節面處存在緊密的骨性聯合（圖6A），不能探及聯合間隙，反復活動距下關節，見后關節面距跟之間連接緊密，無相對活動。用骨刀逐步切除相連的骨橋（圖6B），直至暴露出后跟距關節間隙，從足外側跗骨竇插入一枚克氏針從內側跗骨管穿出，顯露跗骨管，清除跗骨管內的骨性聯合部分，同時顯露中跟距關節面，清除關節周圍骨性聯合（圖6C），再次檢查距下關節活動良好。
跟骨內移截骨手術：取跟外側斜行切口，長約4CM，逐層分離皮膚及皮下組織，顯露跟骨外側壁。以寬擺鋸于跟骨外側壁斜行由后上至前下的斜行截骨，以骨膜剝離器及椎板撐開器反復撐開截骨面，保證兩截骨斷端完全分開，將跟骨結節部位骨塊向內側推移約1CM，取1枚直徑為8mm×45mm的空心螺釘從足后跟經皮固定。“C”型臂透視確認內固定可靠，后足力線良好。脛后肌腱
探查：于原來的足內側切口處，探查脛后肌腱，發現脛后肌腱因骨橋切除后松弛，予緊縮縫合。確認脛后肌腱于內踝后方走行區無張力。術后X線片示足部足弓恢復良好，內固定物在位（圖7），三維CT提示跟距骨橋切除充分（圖8）。術后石膏固定，4周后拆除石膏，行踝關節活動鍛煉，前6周禁止下地負重活動。6周后患肢部分負重行走鍛煉。
討論
跟距骨橋或跟距骨性聯合是跗骨聯合的一種類型，指的是跟骨與距骨之間的異常骨性或纖維連接，并由此導致后足的活動受限。臨床上，跟距骨橋的發病缺乏特征性，所以對于沒有經驗的醫師，容易出現漏診。
影像學檢查 X線片檢查X線檢查包括足部負重正側位平片和跟骨的長軸位片，能夠發現骨化完全及部分骨化的跟距骨橋，對未骨化的跟距聯合不敏感。Lateur描述側位片上的“C”形征為跟距骨橋在側位X線片可見距骨頭和載距突邊緣輪廓組成環狀高密度影。以往觀點認為“C”形征與跟距骨橋有相關性，但是也有學者認為C型征對跟距骨橋無敏感性和特異性，只對平足畸形有特異性。
CT檢查CT檢查仍然是診斷和評估跟距骨橋的標準。Herzenberg等在尸體標本上用冠狀位的CT來評估跗骨聯合，他們認為CT比其他方法更有優勢，可以明確跟距骨橋的性質、累及病變的范圍和程度，對于治療方案的選擇和疾病預后情況的判斷有指導意義。本文作者認為，CT是跟距骨橋的診斷及評估的金標準。同時，Rozansky等于2009年提出了，應用三維CT技術對跟距骨橋進行分型，對手術有指導意義。根據跟距骨橋的性質、位置、關節面的走行方向將跟距聯合分為5型：1型，Linear-直線型，占40.7％；2型，LinearwithPosteriorHooK-直線/后鉤型，占16.7％；3型，Shingled瓦片型，占14.8％；4型，CompleteOsseous完全骨化型，占11.1％；5型，Posterior后關節面型，占16.7％。
MRI檢查MRI通過軸位、冠狀位和矢狀位進行檢查，可發現纖維骨橋和確診周圍關節病變情況。矢狀位和軸位主要用于評估跟舟骨橋，冠狀位則主要評估跟距骨橋。
治療方法 保守治療無癥狀的跟距骨橋可以保守治療，不需特殊處理；有癥狀的骨橋應根據位置、范圍、癥狀嚴重程度和關節退變程度個體化選擇治療方法。保守治療是首選方法。如果疼痛癥狀持續或復發，則應用管型石膏制動3～6周。
手術治療對于有癥狀的跗骨聯合，手術治療包括切除和關節融合兩種。跟距骨橋手術治療的原則如下：①若受累關節面積<50％、無周圍關節退變、關節間隙無狹窄，可行單純手術切除，保留距下關節活動度；②若受累關節面積>50％、后足力線外翻超過16°，有距下關節炎、周圍關節正常，行距下關節融合術；③若除了骨橋外，還有周圍關節退變，則行三關節融合術。我們報道的這例病例，患者受累的關節面<50%，關節間隙無明顯狹窄，故選擇手術切除治療。
手術切除跟距骨橋需注意：骨橋切除面達關節面下2mm，保證跟距關節間隙（尤其是跗骨竇后方的跟距中后關節間隙）達5mm以上；若患足存在外翻畸形，距下關節活動受限，Shazly等主張骨橋切除術后行跟骨內移截骨或外側柱延長。
本例患者亦合并有后足力線的外翻，故我們加做了跟骨內移截骨糾正外翻。同時，對于跗骨聯合切除后，文獻推薦使用趾短伸肌、骨臘、脂肪等進行填充預防骨橋復發。Shazly等推薦使用聚丙烯網片填充在骨表面中防止復發。
經驗總結 首先，要正確認識跗骨聯合的相關知識和概念，在工作中要提高警惕性，特別是存在距下關節疼痛、活動受限，并且合并有平足的患者就診時，應予以認真體檢，常規拍攝足部負重正側位片及跟骨長軸位片，常規CT檢查，對于高度懷疑纖維聯合的患者需要MRI檢查。只有在臨床工作中提高警惕，逐漸積累經驗，才能夠準確診斷跗骨聯合，避免漏診。
綜上所述，對于跟距骨橋的治療，需要嚴格把握適應證，才能取得好的治療效果。