【一般資料】
女,68歲,退休人員
【主訴】
自覺下腹部有腫物脫出1月
【現病史】
患者為已婚老年女性,G3P3,足月順產3次,已經絕經15年。后患者未有不適,仍有性生活,近1年來自覺咳嗽時**有腫物脫出,可以自行回收,近1月腫物脫出**,可以用手回塞,門診就診婦科檢查見宮頸從**脫出,現為求進一步治療,門診以子宮脫垂收住入院。患者近期無異常**流血流液,無腹脹腹痛,無頭痛頭暈,無尿頻尿急,無便秘,睡眠飲食可,二便正常,體重無明顯改變。
【既往史】
否認乙肝,結核等傳染病史,否認高血壓糖尿病等慢性病史,否認外傷史,否認輸血史,否認食物及藥物過敏史。否認家族遺傳病史。
【查體】
T36.8℃P:62次/分R:18次/分Bp:107/65mmHg。發育良好,營養中等,頭顱五官無畸形,雙肺呼吸音清,無干濕啰音,心律齊,無雜音,腹平軟,無壓痛反跳痛,肝脾未及,生理反射存在,病理征未引出。專科檢查:外陰已產式,見**口有宮頸脫出,表面有輕微糜爛,雙側附件無明顯異常。
【輔助檢查】
B超示:子宮未在正常位置,子宮與周邊組織分辨不清,雙側附件未見異常。
【初步診斷】
輕度子宮脫垂
【鑒別診斷】
1.**脫垂2.宮頸癌
【診療經過】
患者入院前行補佳樂治療1周后,入院完善血常規,電解質等相關檢查,未見異常后考慮患者為老年女性,建議行子宮及雙附件切除,并行**前后壁修補,患者及家屬表示同意,行全子宮+雙附件+前后壁修補術,術后患者恢復良好,監測血壓脈搏,并行樂加,田力補液治療,癥狀好轉后出院。
【臨床診斷】
II度輕型子宮脫垂
【病例分析/討論】
對于子宮脫垂常發生在多次**試產的女性,特別老年時容易出現,一旦子宮脫出超過處女膜并且有癥狀者需要進行手術治療。
病例來源:愛愛醫