過度輸血愈演愈烈引發全球醫學界關注

　　 2009年，美國加州的一家大型醫院尋求壓縮成本的方法。當年，斯坦福醫院和門診部購買了680萬美元的血液用于輸血治療。但越來越多的證據顯示，內科醫生應當時常放棄這一治療手段。

　　因此，從2010年7月起，每當臨床醫生使用醫院的計算機訂購系統申請血液時，它會要求提交該患者的最新實驗室數據。如果數據顯示不輸血患者也能足夠健康，那電腦屏幕上會顯示警告信息，提示醫生注意指導方針，并要求其為訂購血液提出更多的理由。

　　這樣的結果引人注目。2009～2013年，紅血細胞輸血減少了24%，每年能節省160萬美元的進貨成本。而且，隨著輸血率的下降，死亡率、平均住院數和30天內需要重新入院的患者的數量也在下降。僅要求醫生再三思考是否輸血，這家醫院不僅節約了成本，還改善了患者的狀況。

　　輸血是普通的醫療程序，至少在發達國家是如此。2011年，美國醫生為患者輸了2100萬單位的血液和血液制品；在英國，這一數字接近300萬。盡管輸血可以挽救生命，但這并非總是必要的，有時甚至有害。“我認為我們有點強迫認為血液能挽救生命，并且越多越好。”約翰·霍普金斯健康系統麻醉學家和血液管理項目主管Steven Frank說，“我們已經調轉180度，現在我們認為少即是多。”

　　科學家目前正在推薦更保守的輸血方法，但要改變數十年建立的醫療實踐并不容易。即便指導方針十分清楚，但實踐證明臨床醫生通常并不遵循它。“斷絕醫生對血液的強烈愛好比我們想象的難。”倫敦衛生學和熱帶醫學學校臨床試驗系主任Ian Roberts說。

　　輸血指征

　　大量失血能導致身體組織喪失氧氣。輸入收集自兼容貢獻者的血紅細胞能扭轉這種狀態。一些患者也可能接受輸入其他血液成分，例如幫助凝血的血小板，但輸入紅細胞是到目前為止最常見的。

　　至少從17世紀起，科學家和醫生就已經進行了輸血實驗，但這一治療直到20世紀初才開始變成常規程序。當時研究人員發現了不同的血型，并知道了如何保存捐獻的血液。第二次世界大戰期間，血庫開始真正使用。在英國，采血隊周游全國，采集市民的血液以幫助前線的士兵。一張1944年的海報寫道：“你愿意貢獻一點血嗎？我們的傷員需要它。”

　　從那時到現在，呼吁獻血變得普遍，尤其是戰爭或災難時期。但輸血被廣泛使用并未進行過嚴格的科學審查。同時，隨機對照試驗并不標準，而且輸血的理論依據似乎是顯而易見的。“人們認為，‘如果人們失血了，他們必然需要血’。”Roberts說。

　　上世紀八九十年代，一系列融合因子引發人們對減少輸血的興趣。血源性丙型肝炎和艾滋病病毒的發現觸發了社會對輸血安全的擔憂。對傳染性疾病的檢測增加了采血成本，嚴格的篩查標準導致獻血數量的下降。一些臨床醫生開始懷疑他們得到的血液將越來越少。

　　1994年，一個加拿大研究小組啟動了一項研究，評估患者如何響應日益減少的血液使用。醫生通常通過測量患者的血紅蛋白水平決定是否進行輸血。世界衛生組織將血紅蛋白的健康標準定義為，對于男性而言，每分升血液13克（g dL-1）或更高，女性為12 g dL-1。

　　一般而言，醫生會考慮給血紅蛋白低于10 g dL-1的病人輸血。由流行病和重癥監護專家Paul Hébert領導的加拿大團隊，把這個廣泛使用的閾值也納入到測試當中。研究者將838個重癥監護病人隨機分配成兩組：一組為當血紅蛋白低于10 g dL-1須接受輸血，而另一組的輸血條件為血紅蛋白低于7 g dL-1 。

　　30天后，第一組所有人全部接受了輸血，平均每人接受了5.6個單位的紅細胞（一個單位是指從500ml的獻血中分離出來的數量）。而另一組平均每人僅使用了2.6個單位，并且其中有1/3的人根本沒有輸血。

　　但兩組的死亡率卻相同。研究人員分析了這些患者的兩個子群——低于55歲和病情更緩和，結果發現限制性輸血措施實際上降低了死亡率。

　　輸血風險

　　研究人員現在正試著弄清為什么輸血不能總是得到他們預想的療效。有可能是血紅蛋白標準不應是醫生們真正關注的指標，值得注意的是能否有足夠氧氣真正被傳送到組織，或者人們接受的血液并沒有正確完成它的功能。

　　新生紅細胞很活躍，并且容易穿過體內微小的毛細血管。但在血庫中存放了幾周后，它們的細胞膜會變黏。細胞形狀改變，變得黏稠并緊緊地附著在氧分子上。這些變化被認為是存儲性劣變，會使紅細胞喪失功效。“這也許可以解釋為什么所謂的‘生命的禮物’不會對病人起效。”Goodnough 說。研究人員已經發現了針對儲存性劣變是否真正惡化病人恢復結果的反對性結論，但大規模隨機臨床對照試驗的結果預計在今年晚些時候發布。

　　不過，輸血不僅有一些不確定的好處，同樣也存在危險。它可以傳播一些傳染性疾病、壓迫心臟、損傷肺部，并可以給免疫系統造成嚴重破壞。“輸血類似液態器官移植，它是來自另一個人的外來組織。”Frank說。醫生可以通過確保捐贈者和接受者血液中的蛋白質和糖類等抗原相兼容，阻止大部分毀滅性的免疫反應，這些抗原決定了ABO和Rh血型。

　　但血細胞中還包含很多其他抗原，而且不兼容能引起從輕微到致命的免疫反應。另外，矛盾的是，輸血能抑制免疫反應，并使病人更容易受感染，盡管這些問題背后的機制尚不確定。

　　這些危險也許從未引人注意，因為它們在日常實踐中不容易被觀察。很多接受輸血的人已經生命垂危，并且傳染病在醫院不罕見。當科學家分析大規模病人樣本時，輸血的巨大風險才會凸顯。當然，對于一些患者，尤其是那些迅速喪失大量血液的人而言，輸血能拯救生命。

　　無論如何，專家表示，顯然病人已經面臨過度輸血問題。就像Roberts說的那樣：“一些病人因為沒有輸血而死，但也有人因輸血而死。”

　　臨床進展

　　保守的輸血方式開始獲得臨床醫生的認可。目前，越來越多的醫藥協會和專業組織建議將血紅蛋白的閾值設定在7 g dL-1～8 g dL-1。醫院也正實施策略減少病人在早期需要輸血的可能性。醫生給那些為擇期手術做計劃的貧血癥病人補鐵，并盡量減少用于實驗室檢查的抽血數量和使用“術中血液回收”技術——在手術中收集流失的血液并重新注回患者體內。長期以來，這些措施已經用于治療那些以宗教理由反對輸血的耶和華見證會成員，現在它們正被用于更廣泛的群體。

　　“我們看到越來越多的國家加入到這一行列，尋求幫助建立病人血液管理程序。”新澤西州恩格爾伍德醫院的Aryeh Shander說。

　　現在，荷蘭已走在了前面。在2000年，對其他方面健康的病人采用的輸血閾值為6.4 g dL-1，并且至少有一個血庫報告稱，相比2009年，輸血量減少了12% 。在英國，1999年至2012年，紅細胞的需求量已經減少了1/5。在美國，2008～2011年，全血和紅細胞的輸血單位數量下降了8%。美國血庫聯盟（AABB）預測，今年晚些時候發布的統計數據將顯示有10%的進一步下降。

　　然而，幾乎沒人相信是時候讓捐獻者停止卷起他們的袖子了。在一些地區或者遭受嚴重自然災害后，仍然存在血液庫存短缺問題，醫生預計將持續需要某些血型和成分，例如無法長期存儲的血小板。

　　但AABB的首席行政官Miriam Markowitz表示，降低血液需求方面仍然有很大空間。例如，2011年，一份針對英國9000例輸血的審查結果顯示，其中一半以上是可以避免的。

　　僅僅改變臨床建議是不夠的。“大多數人并不重視指導方針。”肯塔基大學心胸外科醫生Victor Ferraris說，“外科醫生是非常以經驗為導向的，每個外科醫生都曾見過輸血挽救了患者生命。”