產婦，34歲，50kg，G2P1，孕32+5周，因“反復咳嗽咳痰不能平臥3月余”入院，術前一般情況差，未見明顯口唇紫紺，RR28次/分，HR127次/分，BP132/84mmHg，體溫37.4℃。經檢查和病史診斷為“過敏性肺泡炎，疤痕子宮”。因宮縮加強和呼吸困難加重，遂急診剖宮產。
既往“過敏性肺泡炎”病史9年余，曾有皮革廠工作經歷，有機粉塵吸入史，同時伴有甲狀腺功能減退病史10年余。體格檢查：神清，精神差，雙肺呼吸音粗，細濕啰音，心律齊、各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：肺功能提示以限制為主混合型通氣功能障礙，重度損害。ESR56mm/h，CRP38.80mg/L，白蛋白26.9g/L，WBC9.41×109/L，NEU83.3%。痰病原學檢查和風濕免疫學指標陰性，ECG示竇性心動過速，余檢查無特殊。產婦入室后呈端坐呼吸，呼吸急促，RR30次/分，并伴有咳嗽、咳痰以及喘憋等癥狀，聽診呼吸音粗。
常規監測ECG、SPO2，開放外周靜脈，控制補液量和補液速度，面罩純氧吸氧，局麻下行左橈動脈穿刺置管，行有創動脈監測。HR132次/分，SpO2 88%（無吸氧），IBP126/63mmHg，血氣分析示PaO256mmHg，PaCO230mmHg，pH7.47。鑒于產婦喘憋和咳嗽嚴重，麻醉方式為硬膜外麻醉，采用側臥60°（低于該體位，咳嗽呼吸困難加重，無法耐受），L2—L3椎間隙穿刺置管，穿刺置管過程順利，給予實驗劑量2%利多卡因3ml后立即半臥位60°，同時給予電溫毯和暖風機實施保溫，5min后給予2%利多卡因8ml，約10min后，腿腳麻木感，測麻醉平面T12以下，再次追加0.75%羅哌卡因5ml，約5min后麻醉平面達T10，再次復查動脈血氣提示：PO2 70mmHg，PCO2 29mmHg，pH7.45，并囑術者消毒鋪巾手術，麻醉科醫師和新生兒科醫師同時做好新生兒搶救準備。
術前靜推40mg甲潑尼龍琥珀酸鈉，手術開始后約6min后取出胎兒，Apgar8～10分，胎兒狀況良好，送入新生兒重癥監護室觀察，同時產婦靜注推呋塞米10mg，緩慢滴注縮宮素，約20min后再次復查動脈血氣PO2110.5mmHg，PCO231.20mmHg，pH7.47，胎兒取出15min后產婦咳嗽明顯減少，探查子宮和牽拉腹膜時少許不適，術中BP基本維持于130～110/80～55mmHg，術中補復方氯化鈉500ml，尿量300ml，出血量200ml。術后48h鎮痛采用舒芬太尼100mg+地佐辛10mg+昂丹司瓊8mg，術畢拔除硬膜外導管入ICU。術后復查高分辨率CT提示雙肺彌漫性病變，繼續抗感染，化痰止咳，吸氧治療，3d后癥狀好轉，轉普通病房。
討論
過敏性肺炎是一種特殊的彌漫性肺實質疾病，也稱外源性過敏性肺泡炎（EAA），主要是易感者反復吸入多種具有抗原性的有機粉塵及低分子化學物質所引起的一種免疫反應導致一組臨床綜合征。臨床主要表現為咳嗽、咳痰及喘息等癥狀，嚴重可導致發紺和Ⅰ型呼吸衰竭，常以急性或亞急性起病。
治療主要以脫離過敏原和激素治療為主，一般預后相對良好。診斷主要依據患者暴露史、癥狀、肺部高分辨率CT、肺功能及實驗室檢查，必要時肺部穿刺鑒別診斷，本例產婦依據病史和檢查符合EAA診斷。EAA臨床發病少見，CT表現出彌漫性磨玻璃樣改變，甚至間質纖維化，肺功能表現為限制性通氣功能障礙伴有彌散功能的降低。
妊娠晚期的某些生理改變例如血容量增加、激素變化、增大子宮、肺功能下降及氧耗增加等導致原先處于慢性期過敏性肺泡炎急性發作，以致該產婦劇烈咳嗽咳痰，端坐呼吸甚至呼吸衰竭嚴重并發癥，誘發宮縮而終止妊娠，導致早產，甚至危及母嬰安全，胎兒宮內窒息，可能需要搶救和術后回新生兒重癥監護室治療。
關于EAA文獻報道屢見不鮮，但是產婦合并嚴重EAA的案例報道較為缺乏，麻醉管理更是缺乏。麻醉的實施則根據產婦癥狀和病理生理來處理，剖宮產手術首選的麻醉方式為椎管內麻醉，存在緊急危重或椎管內無法實施情況則實施全麻。本例產婦聽診暫無胎心率明顯異常，因而首先考慮椎管內麻醉，但該產婦無法耐受常規體位穿刺，需尋找合適穿刺體位避免加重產婦癥狀，必然增加穿刺難度，甚至超聲引導穿刺。全麻氣管插管刺激引起痰液大量增加，導致氣道梗阻和感染加重，甚至肺部機械性損傷，嚴重可致ARDS，拔管困難，延長ICU住院時間等。
腰麻起效快，阻滯完善，低血壓發生率高，甚至呼吸衰竭加重，若要實施，則預防性苯腎或去甲腎上腺素泵注，或重比重腰麻藥緩慢推注，避免快速大量補液。硬膜外麻醉起效慢，可能阻滯不全，麻醉平面較易控制，血壓和呼吸影響較小。鑒于綜合考慮，對該產婦實施了硬膜外麻醉，產婦采用半臥60°以上體位，相對配合，穿刺順利。倘若產婦肥胖、無法配合，穿刺體位難以實施，或母胎情況危急，全麻是最后選擇，但是風險和并發癥明顯增加。因特殊體位，麻醉平面很難升高，最后達T10開始手術，牽拉腹膜或內臟時主訴少許不適感說明硬膜外麻醉存在阻滯不完善。
寒戰是剖宮產手術中比較常見的一種不良反應，特別是椎管內麻醉，該產婦圍術期采用體溫保護措施，無寒戰發生，避免了呼吸困難癥狀加重。胎兒取出后，產婦咳嗽減少，呼吸相對平穩，PaO2明顯改善。為防治胎兒取出后，回心血量增加，肺水腫增加的風險，進行限制補液和預防性給予少量速尿等措施。
綜上所述，過敏性肺泡炎伴呼吸衰竭產婦合理的麻醉方案選擇和管理是手術成功和術后恢復的關鍵。在非緊急或禁忌的情況下，首先椎管內麻醉，盡量避免全麻可能帶來的風險，尋找合適的穿刺體位和手術體位，減輕呼吸困難癥狀。其次，充分供氧和保溫，提高PaO2，避免寒戰。最后，加強監測，維持循環和呼吸穩定，例如有創動脈監測和動脈血氣分析，控制輸液，避免肺水腫發生，必要時呋塞米治療，同時做好新生兒搶救準備。