病例介紹
患者 女，59歲。因“摔傷致左髖部疼痛伴活動受限1d”于2019年11月入院。查體：左下肢屈曲外旋畸形約40°，左髖部疼痛且活動時增加，活動受限；大轉子下1CM處以及腹股溝中點無明顯壓痛，下肢縱軸叩擊痛陽性；左側下肢較右側短縮約1CM，末梢血循環良好、感覺稍遲鈍，入院1d后感覺恢復正常，四肢肌力正常、無麻木。X線片檢查示左側骨折">股骨頸骨折，根據國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型為31-B2.2型。
入院5d后，在全麻復合神經阻滯麻醉下，行左股骨頸骨折閉合復位空心螺釘內固定術。首先行骨折復位，G臂X線機透視骨折復位滿意后，經皮于大轉子下3CM向下作一長約2CM切口，于股骨外側皮質沿股骨頸上外側及股骨距方向，相互平行并呈倒三角形鉆入3枚直徑2.5mm導針，至關節軟骨面下0.5～1.0CM。助手牽引維持患髖中立位，測量導針深度，選擇直徑7.3mm，長度分別為85、80、75mm的空心加壓螺釘（北京貝思達生物技術有限公司）。為增強抗剪切和抗內翻能力，擬植入1枚直徑6.5mm、長60mm的橫行偏軸空心螺釘（北京貝思達生物技術有限公司）。先用1枚直徑2.5mm導針自股骨大轉子部向股骨頭內下方交叉鉆入時，發生針頭斷裂，正、側位透視見導針頭斷裂于左股骨頭頸交界處后方，完全位于股骨頭頸交接處，長約2CM。
使用現有的直徑5.0mm空心鉆頭，沿大轉子下3CM處切口鉆入，在G臂X線機透視下緩慢推進至與導針接觸。因兩者不在同一水平線，調整空心鉆頭角度，直至正、側位透視見斷裂導針與空心鉆頭處于同一直線；確定導針頭套入空心鉆中后，透視下拔出空心鉆，將斷裂導針頭一同取出。取出后植入橫行偏軸空心螺釘，加壓固定骨折。透視見骨折對位良好、固定螺釘布局合理、骨折固定牢靠。術后切口Ⅰ期愈合。患者術后2個月可扶雙拐下床活動，4個月隨訪復查X線片見骨折線模糊，扶雙拐遠距離行走無疼痛，髖關節功能Harris評分為82分。見圖1。
討論
本例患者術中導針鉆入過程中，與已植入螺釘（近端后方）碰撞，由于導針反復使用產生疲勞損傷，碰撞后應力超過導針斷裂強度，最終斷裂。由于導針斷裂在股骨頭內，不能直接夾持取出；如留存骨內，可能影響后續內固定物的植入，同時有可能突入關節囊內，影響髖部正常活動，會對患者產生心理負擔。我們通過總結臨床實踐經驗，并進行模型模擬，提出了利用空心鉆頭取出股骨頭內斷裂導針的“鉆出”技術（圖2）。
“鉆出”技術原理：當空心鉆頭套入斷裂導針時，鉆頭內存有骨松質，以上三者可形成一較為緊密的骨柱狀結構，空心鉆頭拔出時針頭受骨松質、鉆頭內壁摩擦力作用而隨之取出，但在拔出過程中仍然存在斷裂導針脫出可能。我們的經驗是取出空心鉆頭時，使其保持與地面平行或鉆頭尖朝上并緩慢拔出，另外需注意選擇合適直徑的空心鉆頭。由于股骨頸內固定術一般不會提前準備專用鉆頭，因此選用術中現有的比斷裂導針稍大的空心鉆頭即可。但是若空心鉆頭直徑過大，可能會對股骨頭頸內部骨質造成破壞；若直徑過小，則會造成斷裂導針套入困難。操作過程中需要特別注意，當斷裂導針方向與套取空心鉆頭方向不一致時，可在X線機透視下通過鉆頭逐漸靠近并推動導針，調整其方向，同時也需要不斷調整鉆頭自身方向，直至正、側位透視下兩者處于同一水平線上。另外，即使使用合適直徑的空心鉆，在鉆入接近斷裂導針過程中也存在與近端后方螺釘碰撞可能。與導針相比，空心鉆頭斷裂的可能性相對更大，因此建議先部分取出近端后方空心螺釘，減少碰撞可能，再安全“鉆出”股骨頭內斷裂導針。值得注意的是，本方法雖然安全、簡單，但是仍然需要在X線機透視下進行，并且要求術者擁有良好的空間位置感以及較為熟練的操作技巧。此外，預防比治療更為重要，術前仔細排查導針是否存在裂縫等疲勞損傷、術中輕柔操作盡量避免導針大幅度彎曲、避免導針與內植物發生碰撞、必要時使用全新導針等措施，以降低導針斷裂風險。