近50年的系統評價：抗心絞痛藥物誰更強，有證據嗎？

　　慢性穩定性心絞痛是缺血性心臟病常見的表現形式。多種藥物可以通過不同的機制緩解心絞痛，指南將這些改善心絞痛癥狀的藥物分為一線藥物和二線藥物：（1）一線藥物，包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、短效硝酸鹽；（2）二線藥物，包括長效硝酸鹽、伊伐布雷定、尼可地爾、雷諾嗪和曲美他嗪。二線藥物適用于對一線藥物有禁忌、不能耐受或經過治療仍有癥狀的患者。進行這樣的分類有證據嗎，不同的藥物療效有差異嗎？Roberto Ferrari等進行了一項系統評價，對過去50年間抗心絞痛藥物的研究進行了回顧分析。

　　研究方法

　　2018年1月至3月，研究者檢索了Medline和Embase數據庫中過去50年間穩定性冠心病患者的心絞痛治療相關的英文論文，采用PRISMA方法進行了一項Cochrane系統評價。

　　納入標準包括：（1）雙盲隨機臨床試驗；（2）平行組比較兩種不同類別的抗心絞痛藥物；（3）樣本量至少為100名患者（每組50名患者）；（4）隨訪時間至少1周。首選的終點是運動試驗測量的主要終點，選擇運動持續時間作為主要參數。

　　研究結果

　　1964年以來，共有72項隨機對照試驗比較了兩種抗心絞痛藥物，包括7034名患者（圖1）。共有13項研究符合上述標準：9項研究納入100～300名患者（圖2），4項研究納入超過300名患者（圖3）。

圖1 76項RCTs（n=7034）的研究時間分布，涉及β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、長效硝酸鹽、尼可地爾、曲美他嗪和伊伐布雷定治療穩定性心絞痛的直接比較

圖2 9項隨機試驗（n=1611），每項試驗納入患者在100-300名

圖3 4項隨機試驗（n=2818），每項試驗納入患者>300名

表1 RCTs基本信息

　　其中3項研究顯示，β受體阻滯劑（阿替洛爾）、鈣拮抗劑（氨氯地平、硝苯地平）和If通道抑制劑（伊伐布雷定）療效相當。僅有1項研究發現，美托洛爾在主要終點（到1mm ST段壓低的時間）方面優于硝苯地平，但總運動時間沒有改善。所有研究中，沒有1項表明哪一種藥物的總運動持續時間較其他藥物延長。

　　總體上，沒有證據顯示哪一種藥物在治療心絞痛或延長總運動持續時間方面優于另一種藥物。

　　討論

　　目前，缺乏比較抗心絞痛藥物療效的數據。指南的建議主要基于臨床經驗而不是證據。這項系統評價表明，沒有一種抗心絞痛藥物優于另一種藥物，只有β受體阻滯劑（阿替洛爾）、鈣拮抗劑（氨氯地平，硝苯地平）和If通道抑制劑（伊伐布雷定）能證明其等效性。

　　早期的研究提供的數據具有不同的終點，使用不同的方法，特別是有些不成熟的方法，因此無法進行正式的薈萃分析。

　　不同類型心絞痛缺血的機制不同，各種類型的藥物通過不同的方式起作用。因此，實際上臨床中不同類型的心絞痛患者需要選擇不同的藥物。此外，抗心絞痛藥物的選擇還應考慮常見的合并癥，如高血壓、二尖瓣關閉不全、房顫以及自主神經功能障礙等。

　　因此，根據每個患者的主要病理生理機制與合并癥來考慮心絞痛的一線治療是合理的。例如，合并心力衰竭的患者，優先選擇β受體阻滯劑和/或伊伐布雷定；合并糖尿病或高血壓，優先選擇鈣拮抗劑；心率和血壓較低的患者，優先選擇沒有血液動力學作用的藥物。之前推薦的一線或二線藥物現在已經不適用了，個體化治療是方向。