重疊綜合征（OS）指的是患有兩種或兩種以上結締組織病的重疊。結締組織病的重疊發生通常以傳統的幾個結締組織病最常見，如系統性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎和多發性肌炎、類風濕關節炎、結節性多動脈炎等。Sweet綜合征也稱急性發熱性中性粒細胞性皮膚病，1964年由Robert Sweet首次報道。Sweet綜合證以發熱、中性粒細胞增多、紅斑性皮膚損害和成熟中性粒細胞彌漫性皮膚浸潤為特征。本文將介紹1例同時患系統性硬化癥、類風濕性關節炎的OS合并Sweet綜合征的患者。
病例資料
患者：女，34歲，主因雙上肢和頸部反復出現紅色斑疹1個月而就診。患者8年前出現雷諾現象，病情不斷發展，2年前出現多發性關節炎和皮膚硬化，近3個月患者身上出現皮疹。就診于當地醫院，診斷為類風濕性關節炎、系統性硬化和肺間質纖維化。最開始給予靜脈注射甲潑尼龍(劑量不詳)，甲氨蝶呤每周10 mg，雷公藤多苷20 mg，每日3次，阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次。患者關節疼痛和晨僵緩解后，改為口服強的松40 mg，每日1次，強的松逐漸減量至15 mg，關節疼痛復發。在此期間，患者使用蒙藥無效。然后，患者未在醫院進行后續治療。患者否認食物或藥物過敏史。
體格檢查：雙側腕關節、肘關節、掌指關節、近指間關節、膝關節、踝關節、跖趾關節腫脹，疼痛、運動受限。患者雙手的第一、第三和第四個手出現天鵝頸部畸形，肘關節、膝關節和手指的皮膚出現了花白的跡象。皮膚硬化和增厚從手指延伸到肘部。患者出現面具樣面容，額部皮膚緊繃無未減皺紋。臉部、頸部、肩部、上肢及毛囊周圍皮膚色素沉著，有擬圓形紅斑和假斑。（圖1a）。未觸及淺表淋巴結腫大。
實驗室檢查：白細胞計數為11.89×109／L，中性粒細胞80.6%，C反應蛋白（CRP）水平82.14 mg/L）和紅細胞沉降心率（ESR）為87 mm，。抗核抗體（ANA）為陽性，。抗SCL－70強陽性，。抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體70 U/L，。類風濕因子（RF)
259.3 IU/m。腫瘤標志物和甲狀腺功能均正常。
影像學和病理學檢查：高分辨率CT顯示為間質性肺疾病，尤其是肺間質病變，病變部位在肺下葉基底段。右前臂的斑塊皮膚活檢顯示表皮和乳頭真皮水腫，真皮內嗜中性粒細胞浸潤，有少量嗜酸性粒細胞，無血管炎（圖1c，d）。
診斷：病理符合Sweet綜合征，診斷為系統性硬化、類風濕性關節炎重疊綜合征合并Sweet綜合證。
治療：給予氯氟沙松和硫酸新霉素軟膏局部給藥治療，強的松30mg毫克口服，每日1次，環磷酰胺隔日0.1g克。經過2周的治療皮疹改善（圖1b）。
圖1. a 治療前 b 治療后 c表皮和乳頭真皮水腫，真皮內廣泛的嗜中性粒細胞浸潤，有少量嗜酸性粒細胞浸潤He染色×400 d 高倍鏡顯示主要由嗜中性粒細胞和少量嗜酸性粒細胞組成的浸潤（He染色×400）
隨訪病人一段時間，患者規律服藥，RA和SSC癥狀好轉，且皮膚病變未復發，無腫瘤表現。
討論
SSC是以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的全身性自身免疫病，其特征是血管功能障礙和器官纖維化進展。本例病人表現為從雷諾現象Raynaud、皮膚硬化和手指至肘部的皮膚增厚，HRCT顯示間質性肺疾病，實驗室檢查顯示ANA和抗SCL－70抗體陽性等符合美國風濕病學會2013年修訂的SSC的診斷標準。SSC是明確的。慢性炎癥性滑膜炎是類風濕性關節炎（RA）的特征。根據2010年美國風濕病學會關于RA的診斷標準，患者有超過十個關節出現病變，RF強陽性，CRP和ESR異常，且臨床癥狀持續超過6周，類風濕關節炎的診斷也是明確的。值得注意的是，關節炎也可能是SSC表現中的一個特征，故可能導致RA早期診斷錯誤。然而，抗CCP試驗陽性僅在SSC-RA重疊的患者中觀察到。且與單純RA患者相比，SSC-RA中HLA-DR3、HLA-DR7、HLADR11和HLA-DRW53的頻率顯著增加。這些數據表明SSc-RA重疊綜合征可能是一種獨特的遺傳，免疫和臨床疾病。
Sweet綜合證是一種中性粒細胞性皮膚病，其特征為疼痛性隆起性紅斑和外周血中性粒細胞增多。皮膚病理活檢顯示致密的中性粒細胞浸潤，無血管炎。細菌、病毒或腫瘤抗原的超敏反應可能誘發Sweet綜合證。Sweet綜合證可分為三型，即經典型（或特發型）、合并腫瘤型和藥源型。與Sweet綜合征相關的惡性腫瘤多為血液系統惡性腫瘤或造血系統疾病，Sweet綜合征可能發生在這些疾病惡性腫瘤疾病的任何階段。然而，在本此案例中該患者沒有查到相關的腫瘤標志物，且在所有系統檢查中也沒有發現腫瘤的證據。藥物引起的Sweet綜合癥非常罕見。有些藥物可以誘發Sweet綜合征，如抗生素，抗癲癇藥物，抗腫瘤藥物和全反式維甲酸等，而粒細胞集落刺激因子是最廣泛報道的誘發該病藥物。藥物誘發的Sweet綜合征多在開始治療后3-7天出現。停藥后，Sweet綜合征發熱在1~3天內消退，皮損在3~30天內愈合。藥物誘導的Sweet綜合征的主要診斷標準是發燒超過38°C，而少見白細胞和中性粒細胞增多。本案例中患者中性粒細胞增多而沒有發熱或明顯的相關藥物史，故排除藥源型。Sweet綜合證還應與類風濕性嗜中性粒皮炎相鑒別，類風濕嗜中性粒皮炎其特征為瘙癢性多形性病變，多數基于嚴重RA伴有強陽性RF。類風濕性嗜中性粒皮炎臨床上外周白細胞增加不明顯、真皮水腫，無發熱。Sweet綜合征和類風濕性中性粒細胞性皮炎可通過臨床特征和病理來區分。本例患者的臨床表現、實驗室檢查和病理結果符合Walker 1996年對Sweet綜合征的經典診斷標準，所以Sweet's綜合征是明確的。因此，患者最終確診為系統性硬化-類風濕性關節炎重疊綜合征并發Sweet綜合征。關于系統性硬化-類風濕性關節炎重疊綜合征并發Sweet綜合征，之前尚未有相關病例報道。
Sweet綜合征是一種中性粒細胞性皮膚病（ND），與全身性自身免疫疾病相關。研究人員發現在結締組織病中存在確定的ND的證據，并提出了自身免疫相關的術語作為專業評估。在結締組織病中的中性粒細胞性皮膚病與自身免疫和自身炎癥通路的介質或多或少地有關，特別是T輔助淋巴細胞17-細胞亞群。由于粘連和遷移分子通過炎癥組織的內皮屏障的異常表達或活化，嗜中性粒細胞在結締組織病的皮膚損傷中過度增生。這些為相關疾病的治療提供了新靶點。此外，研究人員認為這些介質有助于醫生篩查患有Sweet綜合征的患者是否有結締組織病和活動性系統性疾病的存在。而未來需要進一步研究以表明中性粒細胞和先天免疫在Sweet氏綜合征合并結締組織病的發病機制和預后中的作用。