患者，女，45歲，68 kg，因“間斷乏力4年，加重伴腹脹3d”入院，診斷：自身免疫性肝炎肝硬化失代償合并腹水，貧血。擬行肝移植手術。
既往無心肺病史，患者自述入院前未出現過呼吸困難、氣促、胸悶、胸痛等癥狀，入院20 d出現大量腹水后偶有呼吸困難。RR 18次/分，HR 65次/分，BP120/75 mm Hg。ECG元異常。胸部X線片示雙肺紋理增粗。腹部超聲示肝硬化、大量腹水。
實驗室檢查：RBC 2.73×1012/L，Hb 80 g/L，Plt 36×109/L，PTa 51%，Alb 159/L，TBIL 12.2μmol/L，腎功能及電解質正常。入手術室后開放外周靜脈通路，局麻下經橈動脈穿刺置管監測動脈壓，常規監測ECG、SpO2、PETCO2、體溫、血糖等。
采用液體加溫儀和加溫毯給患者保溫。給予咪達唑侖3 mg、瑞芬太尼100μg、羅庫溴銨50 mg、丙泊酚70 mg快速誘導插管；以瑞芬太尼、羅庫溴銨、異氟醚吸入維持麻醉，麻醉平穩。
經右鎖骨下靜脈置三腔中心靜脈導管連接血管活性藥物，根據術中血流動力學變化情況調整多巴胺、去甲腎上腺素、前列地爾等的泵注速度。行右頸內靜脈穿刺放置漂浮導管，測得平均肺動脈壓（MPAP）53 mm Hg，CO 6.7L/min，肺血管阻力（PVR）526 dyn·s·cm-5。同外科醫師評估病情，并向患者家屬介紹高危風險后繼續手術。
術中處理：
（1）無肝前期：使用具有濾過功能的輸血器，防止輸血導致的微血栓進一步阻塞肺動脈。持續泵入前列地爾10μg/h，后逐漸升至40μg/h，MPAP有所下降，特別是開腹引流出腹水5 600 ml后下降明顯，PVR也下降至349 dyn·s·cm-5。在保持血流動力學穩定的前提下，控制輸液量，以補充白蛋白和血漿為主，并適當利尿。給予環磷腺苷保護心功能。
（2）無肝期：手術采取經典非轉流，時間60 min，在適當補液并使用去甲腎上腺素后血流動力學能夠維持穩定，MPAP下降明顯。
（3）新肝期：門脈開放后，BP下降而PAP再次升高，糾正低鈣、酸中毒，腎上腺素40肚g，增加多巴胺、去甲腎上腺素和前列地爾用量，維持循環穩定。此后逐漸根據血流動力學變化減少泵注藥物用量，并適當利尿保護腎功能。經以上處理后患者BP維持在100～120/50～60mm Hg，PAP開始逐漸下降。
手術歷時近10 h，患者帶氣管導管安返ICU病房。術后第2天拔除氣管插管。術中出入量：除腹水外總出量約2 500 ml，其中失血約1 100 ml，尿量1 400 ml。入量約5 150 ml，其中紅細胞800 ml，血漿1 600ml，5%蛋白水750 ml，20%白蛋白400 ml，復方電解質注射液1 500 ml，5%碳酸氫鈉100 ml。
討論
MPAP>50 mm Hg被認為是肝移植的絕對禁忌證，但是這一建議并沒有考慮到右心室的功能，而右心室功能是決定移植成功可能性的最重要標準。本例患者術前除肝病外無呼吸困難、胸痛等心肺功能障礙的癥狀，麻醉誘導過程穩定，使用前列地爾后肺動脈壓有一定下降，因此考慮該患者尚處于肺動脈高壓病變的早期，為可逆性改變，心肺代償能力也較好。另外患者術前腎功能和尿量基本正常，也為調節容量負荷和降低肺動脈壓打下了基礎。
首先，肝移植手術期間注意維持適當的麻醉深度，既要降低體內交感神經興奮性，避免肺血管阻力的進一步增高，又要避免心血管系統過度抑制引起的低血壓；其次在保證氧供充足、防止因缺氧而加重肺血管收縮的同時，還應避免過度的正壓通氣使肺泡過度膨脹加重肺血管的阻力；另外，術中持續使用PGEl類藥物有助于維持術中血流動力學的穩定。容量管理也很重要，一方面液體輸注過多會造成肺動脈高壓的進一步惡化和新移植肝臟的過度充血，另一方面還要注意保證正常的生理需要和維持足夠的血容量。適當使用利尿劑可以通過降低容量負荷來降低PAP和CVP。
在打開患者腹腔，吸出大量腹水后肺動脈壓已有所下降，其原因可能為腹內壓降低后液體的再分布使循環血量減少，也可能與膈肌下降后對肺血管的壓迫減輕，腹腔壓力向胸腔傳導減少有關。無肝期循環血量減少，肺動脈壓暫時性的明顯下降，而新肝期再灌注時肺動脈壓再次急劇升高，緩慢的開放血管并且調整體位為頭高位，將有助于避免右心衰竭，另外要注意積極糾正酸中毒、低鈣、高鉀、體溫過低等加重肺高壓的因素。