1 病例摘要
患者，女，19歲，外省務工人員，因月經過多、倦怠乏力、氣促1周，加重伴眩暈、出冷汗、面色蒼白1天來本院就診，血壓：90/56mmHg，脈搏：110次/min，心肺及其他體格檢查未發現明顯異常；急查外周血象：Hb 51 g/L，WBC 51×109/L，Plt 308×109/L，血型，O型，RhD（+）；婦科B超及陰道檢查未見明顯異常。診斷：1)重度失血性貧血；2)月經不調。接診醫生口頭告知病重，要求患者及時辦理住院手續并需要緊急申請O型、RhD（+）紅細胞4U等治療，但患者及陪同人員因經濟問題堅決要求門診予以普通治療，接診醫生報請醫務科協調處理。
2 臨床分析與輸血處理
實地了解基本情況后，初步認為：患者重度貧血予以輸注紅細胞改善組織供氧和貧血符合輸血原則的，但患者確實存在嚴重經濟困難。查看病人，經門診予以吸氧、輸注葡萄糖、生理鹽水、VB6、VC等處理后，病情好轉。再仔細查看血常規結果：RBC 179×1012/L，MCV 53fl，MCHC 022，呈明顯小細胞低色素改變。當時分析考慮，盡管患者不能描述清楚近10 d月經量多少，但即使失血量大可能導致重度失血貧血，但也不能解釋紅細胞體積明顯減小的現象，又可能患者存在慢性失血或其他引起貧血的原因。經單獨追問患者本人：患者于近1年內曾在某診所行人流2次，平時生活條件差，進食肉類食品少。綜合分析病情，患者出現重度小細胞低色素貧血最可能的原因是慢性失血并造血物質補充不足所致的缺鐵性貧血。綜合分析病情并結合患者實際情況，耐心向患者及陪同人員交代病情及可能出現的危害性，征得患者書面同意后，進行了治療方案調整：尊重患者選擇，也同時考慮到輸血的風險性，暫不予以輸血（輸注紅細胞）和收治入院處理，在門診予以口服硫酸亞鐵、葉酸、VB6、VB12和加強營養聯合抗貧血診斷性治療，按常規加倍硫酸亞鐵的用量，囑患者治療期間多進食瘦肉、豬肝、豬血類食品，不適隨診，定期回院檢查。一周后，患者自覺癥狀明顯改善，復查外周血象：RBC 265×1012/L，Hb 86 g/L，MCV 68fl，MCHC 025，WBC 67×109/L，Plt 228×109/L。明確診斷：慢性失血性缺鐵性貧血；繼續鐵劑抗貧血治療。此后，調整鐵劑為常規用量，繼續予以葉酸、VB6口服，因彌可保（VB12）費用較貴停用。4周后，患者無明顯不適，復查外周血象：RBC 325×1012/L，Hb 104 g/L，MCV 72fl，MCHC 029，WBC 71×109/L，Plt 166×109/L。
3 討論
重度貧血并明顯組織缺氧表現，是臨床輸注紅細胞的輸血指征之一，但不應機械地套用，特別是在基層醫院，應全面分析病情，權衡輸血利弊，綜合考慮決策［1］。輸血存在傳播疾病和不良反應的風險，而且還需要一定的醫療費用。本病例有重度貧血和組織缺氧表現，且有近期出血史，采用輸注紅細胞改善組織缺氧和貧血的處理不存在原則性問題。但是，根據該患者的具體情況，認為發生貧血的主要原因是慢性失血和造血原料補充不足，同時也考慮到患者的基礎情況和對貧血的耐受性較好，從嚴格掌握輸血指征、確保醫療安全性、控制輸血風險和醫療費用等角度綜合分析，決定取消原輸血計劃，實施抗貧血診斷性治療，取得滿意的療效看。我們認為：對于慢性、亞急性甚至是部分急性失血的重度貧血患者，特別是身體基礎情況較好的年輕患者，臨床上應區別對待，認真排查原因和風險因素，從嚴掌握輸血指征，避免輸血傳播疾病，節約醫療費用，其意義重大。