2.討論
該患者入院時急診行氣管切開術，首先避免了氣道梗阻引發的嚴重并發癥。隨即給予患者頦下區膿腫切開引流，沖洗，bid；同時給予抗炎+全身營養支持治療。術后第一天患者訴頜面部腫脹有好轉，但經治療三天后，查體見患者精神欠佳，腫脹等癥狀未見明顯好轉，血象等查血結果持續升高，復查CT提示雙肺散在炎癥及上縱膈感染增加。
1）細菌的毒力、侵襲力強及細菌產生耐藥性：口腔頜頸部感染主要的感染來源以牙源性多見，腺源性次之。感染多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，腐敗壞死性蜂窩織炎為金黃色葡萄球菌合并厭氧菌，也可見產氣假膜桿菌和銅綠假單胞菌，部分患者還培養出鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌為較常見的院內感染細菌，專家調查發現醫院鮑曼不動桿菌檢出僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌，被認為是國內的“超級細菌”。該患者為C8牙源性間隙感染引起，有明確的感染來源。
入院時我科給予“頭孢西丁+奧硝唑”經驗性抗感染治療，隨即給予膿腫切開引流聯合身營養支持治療，患者次日癥狀稍感覺好轉，說明治療措施方向正確。但在治療三天后患者癥狀并未見持續好轉，反而血象逐漸上升，在培養中發現了葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性菌及鮑曼不動桿菌復合群，頭孢一代、二代等藥物出現耐藥，根據藥敏試驗我們調整抗生素用藥為“哌拉西林鈉他唑巴坦+奧硝唑”。患者病情的繼續發展與患者體內細菌較強的毒力、侵襲力及細菌產生耐藥性密切相關；鮑曼不動桿菌的出現也可能來源于院內醫源性感染，需嚴格遵守無菌操作及感染控制規范。
2）解剖結構的特殊及復雜性：口底、頜頸部解剖結構復雜，各層筋膜包繞著血管、神經、肌肉及器官，筋膜之間又彼此連續著疏松的結締組織和脂肪組織，存在多個潛在間隙。感染可通過這些阻力薄弱區迅速擴散至各個筋膜間隙內，如口底間隙筋膜與頸部間隙筋膜相互延續，頸深部咽后間隙、咽旁間隙、椎前間隙、頸動脈鞘間隙等直接或間接相通。
膿腫也可在重力及胸腔負壓情況下向下經頸深筋膜進入氣管前間隙，通過胸腔到達前上縱隔。膿腫也可經咽旁間隙和頸動脈鞘達中縱隔，經咽后間隙和內臟后間隙與后縱膈相通。口腔頜頸部結構的特殊性及復雜性也是感染快速擴散主要原因之一。在患者入院急診行氣管切開時我們聞及明顯惡臭味，結合CT檢查，不難診斷出患者已有頸深部間隙的感染。患者進食差，大量蛋白質等能量的消耗導致患者抵抗力下降，細菌毒力強，感染繼續發展，膿腫在重力及胸腔負壓情況下經頸深間隙下行侵犯縱隔。
結合CT影像學資料，我們考慮為膿腔引流不暢，第一次膿腫切開引流充分打開了雙側頜下間隙、舌下間隙，但對頦下間隙、雙側翼下頜間隙、咽旁間隙、咽后間隙及縱隔感染的引流并不充分，甚至未達到引流。發現患者病情后，我們再次給予患者膿腔擴大引流，重置負壓引流裝置于雙側翼下頜間隙內達乙狀切跡水平，打開雙側頸前間隙、頸深間隙及經頸縱隔引流。
采取廣泛地切開引流是治療嚴重頜頸-縱隔感染的關鍵措施。3.疾病并發癥的嚴重性：重癥口腔頜面部多間隙感染常見并發癥包括感染性休克、肺炎、腦膜炎、腦膿腫、縱隔膿腫、膿毒血癥及敗血癥等。氣道梗阻是口底多間隙感染危及生命并發癥中最常見者，及時行預防性氣管切開術，可減少致死率發生。
患者住院期間有呼吸、吞咽困難，胸痛及進食嗆咳，咳嗽明顯等癥狀，考慮為縱隔膿腫及肺部感染所致。有報道多間隙感染合并縱隔膿腫的病死率可高達40%～50%，經治療后縱隔感染死亡率仍較高，有6例口腔頜面頸深部合并縱隔感染者中有2例死亡，1例死于敗血癥，1例死于縱隔感染并發心包膿腫。該患者入院時CT已經提示了有前上縱隔軟組織腫脹，胸外科會診后告知患者可行開胸引流及其并發癥，但患者及其家屬拒絕并要求我科繼續治療。基于患者要求和我科對縱隔感染認識的局限性，在患者入院后前三天，我們忽略了病情及并發癥發展的快速兇險性。
3.小結
在我科治療過程中，患者積極配合，強大的心理素質對該疾病的治療也起到了積極作用。治療經驗如下：
①明確診斷后盡早開放氣道。
②廣泛膿腫切開引流時切口要足夠大、引流充分，對于縱隔膿腫位于第四胸椎以上者，可采取頸上部負壓引流。
③根據藥敏實驗選擇合適的抗生素治療是關鍵，臨床醫生應多次做膿液、引流液的細菌學培養及藥敏試驗，對于重癥頜面部多間隙感染患者入院時可先經驗性選用β-內酰胺類抗生素聯合奧硝唑。
④全身支持治療，多學科聯合協作治療，積極處理并發癥是降低口腔頜頸部感染致死率的重要手段。感染為消耗性疾病，白蛋白降低，給予適量的補充白蛋白可提高患者的機體免疫力。
⑤感染控制后，早期處理病灶牙。
⑥提高患者的口腔保健意識，加強基層醫院的衛生建設，提倡分級診療、雙向轉診制度，也是十分必要的。