1. 病例資料
患者男性，新兵戰士，19歲，2015年6月3日始無明顯誘因出現乏力、間斷流鼻血，當時無明顯發熱，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，未予重視。2015年6月17日患者突然出現發熱，測體溫最高達40.9℃，伴有畏寒，無寒戰，體溫升高時伴有頭痛、頭暈，無咳嗽、流涕，無四肢肌肉酸痛，于院外口服退熱藥物（具體藥名不詳），體溫反復升高，嘔吐胃內容物2次，非噴射性，無腹痛、反酸等胃腸道不適，收住我院。入院后完善檢查，血常規：WBC3.85×109/L，NE%78.6%，RBC3.03×1012/L，HGB92g/L，PLT36×109/L；尿常規：BLD3+，PRO3+，RBC357.06pg/μl；尿微量白蛋白392.7mg/L；PCT19.1ug/L；CO2-CP18.2mmol/L，血清Ca1.98mmol/L，Mg0.69mmol/L；TP50.8g/L，ALB26.3g/L，A/G1.1；腎功：BUN13.6mmol/L，Crea110μmol/L，β2-MG4.08mg/L；血脂：TG3.18mmol/L，HDL0.96mmol/L，LDL2.36mmol/L，α-羥丁酸脫氫酶321U/L，GLU8.2mmol/L；ESR：20mm/h；凝血常規：PT%66%，INR1.27，APTT43.8s，D-二聚體2234ng/ml；α-L-巖藻糖苷酶4.1U/L；膽堿酯酶3205U/L；RF20.1IU/ml；Hs-CRP5.15mg/L；抗核抗體譜：抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗nRNP/Sm抗體、抗Jo-1抗體均陰性，ds-DNA63.08（參考值＜100）IU/ml，ANA定量1:320陽性（參考值＜1:80）；抗心磷脂抗體-IgG（ACL-IgG）26.02（參考值＜10）IU/ml，抗心磷脂抗體-IgM（ACL-IgM）10.39（參考值＜10）IU/ml；體液免疫系列：IgG18.30（參考值7~16）g/L，IgA1.62（參考值0.7~4）g/L，IgM0.78（參考值0.4～2.3）g/L，補體C30.33（參考值0.9～1.8）g/L，補體C4＜0.064（參考值0.1～0.4）g/L，IgE103（參考值0～100）IU/ml。雙肺CT示：雙肺下葉間隔增厚，葉間裂增厚，左肺上葉舌段、右肺中葉及雙肺下葉可見多發條索狀密度增高影，右肺中葉外側段胸膜下可見3處不規則形結節灶，均小于1cm，右側胸腔積液，最厚處5cm，左側胸腔積液，最厚處3cm，縱膈未見腫大淋巴結，心腔及大血管密度減低，心包內可見條帶狀液性密度影。胸水常規：TCH1.05mmol/L，RBC計數：0.01×109/L；WBC計數：1.2×109/L。TB-Spot試驗陰性。心臟超聲顯示：心包臟壁層分離，其內可見液區回聲，液區清晰，測液區深度：左室后壁8mm，左室側壁6mm，心尖部5mm，右室游離壁9mm，內透聲好。患者入院后出現低氧血癥、呼吸衰竭，當時伴胸悶、憋氣，給予氣管插管后抽出血性液體，隨后給予機械通氣，患者低氧血癥緩解。血培養結果提示肺炎鏈球菌感染，考慮大葉性肺炎。根據上述化驗檢查結果診斷：（1）系統性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎。（2）肺部感染大葉性肺炎呼吸衰竭。（3）急性腎損傷。給予大劑量激素甲潑尼龍120mg沖擊治療3d，丙種球蛋白5g，1次/d，前列地爾10μg，1次/d，派舒2.5g，1次/8h，抗感染治療，3d后患者一般情況改善，血WBC由3.85×109/L升至6.0×109/L，血小板由36×109/L升至50×109/L，而RBC由3.03×1012/L降至2.47×1012/L，血紅蛋白持續降低，由92g/L降至70g/L，第4天甲潑尼龍改為80mg，加用嗎替麥考酚酯膠囊（商品名驍悉）0.5g，2次/d，口服；入院7d后血紅蛋白由92g/L繼續降至50g/L，RBC2.09×1012/L，網織紅細胞絕對值減少，網織紅細胞比率0.1。行骨髓穿刺檢查，結果示反應性骨髓象并紅系成熟障礙。紅細胞系統：增生減低，僅見少數原、早幼紅，呈成熟障礙象；粒細胞系統：增生活躍，早期幼稚粒細胞以下各期粒細胞均見，比值增高，部分粒細胞胞質內顆粒偏多且粗大。淋巴細胞系統：比值形態大致正常。全片見巨核細胞302個，血小板較多見。診斷系統性紅斑狼瘡性腎炎自身免疫反應所致繼發性純紅細胞再生障礙性貧血。輸RBC懸液2U，應用丙種球蛋白20g，1次/d，連用5d；甲潑尼龍80mg，1次/d，逐漸減量，改用強的松60mg，1次/d，嗎替麥考酚酯膠囊改為1g/次，2次/d。重組人促紅細胞生成素1萬U皮下注射，1次/周，2周后血紅蛋白緩慢升至84g/L，紅細胞升至2.67×1012/L；4周后血紅蛋白升至113g/L，血紅細胞升至3.56×1012/L；患者肝腎功、胸片、免疫相關指標無明顯異常出院。強的松減至10mg，1次/d，維持至今，隨訪各項化驗檢查結果均無明顯異常。
2.討論
SLE是一種慢性異質性自身免疫性疾病，發病機制尚未完全明確，可能與遺傳、感染、激素水平及環境等因素有關。臨床主要表現為發熱、皮膚外表紅斑、關節疼痛等，部分SLE患者同時伴有血小板、白細胞減少及貧血、心肺漿膜腔積液等表現。該患者為青年男性，以發熱為首發癥狀，面部蝶形紅斑，四肢皮損符合光過敏表現，血常規見三系進行性減少，尿蛋白、尿潛血及急性腎損傷提示狼瘡性腎炎，患者合并有雙側胸腔積液、心包積液。肺部CT示：右下肺炎，肺部癥狀及體征符合狼瘡性肺炎重癥爆發，抗核抗體譜提示系統性紅斑狼瘡。詳詢病史并仔細查體，結合輔助檢查分析：系統性紅斑狼瘡診斷明確。
糖皮質激素是目前臨床治療SLE的一線基礎用藥，它對淋巴細胞有直接細胞毒性作用，能夠顯著抑制炎癥反應，當SLE出現重要臟器受累或者合并出現狼瘡危象時應首選大量激素沖擊治療。嗎替麥考酚酯膠囊（商品名驍悉），是次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可以抑制嘌呤合成，從而抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞的增殖和抗體生成，減輕炎癥反應，口服生物利用度較高。丙球對狼瘡活動性病變可起到免疫封閉作用，早期及時足量應用效果明顯，可使自身抗體與組織分離（一般用法為20g靜脈滴注，連用5d）。該例重癥SLE患者經過早期足量免疫抑制劑沖擊、積極抗感染等治療，病情得到迅速緩解。
需要引起重視的是，患者早期血液系統紅細胞、白細胞、血小板減少，提示造血系統受累，大劑量激素沖擊治療數日，血白細胞、血小板回升，紅細胞、血紅蛋白不升反而持續下降，出現嚴重貧血，骨髓象示紅細胞系成熟障礙，粒細胞系、巨核細胞系均無明顯異常，診斷SLE自身免疫反應所致純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）。應用大劑量激素加嗎替麥考酚酯膠囊，促紅細胞生成素（1萬U/次，1次/周）治療2周后，血紅蛋白、紅細胞才開始回升，4周后才逐漸恢復正常。純紅細胞再生障礙性貧血是以骨髓紅系造血功能減退或衰竭為突出表現的臨床綜合征，部分患者還同時伴有WBC和/或血小板的輕度減少，僅紅系比例顯著減低，甚至缺如；但骨髓粒系和巨核系比例并不減少。PRCA病因目前不明，可能為自身抗體針對紅系祖細胞或紅細胞生成素，以及與RBC生成相關的淋巴細胞紊亂有關，如T抑制細胞功能增強，或者與B淋巴細胞和/或T淋巴細胞異常免疫因素有關，從而抑制了RBC的生成；但不能完全排除與紅系造血細胞或造血微環境獲得性缺陷有關。診斷為獲得性PRCA，應找到致病原因，積極治療原發病。臨床上系統性紅斑狼瘡，合并純紅細胞再生障礙性貧血的情況相對比較少見，應引起我們的足夠重視。