重視降鈣素原檢測溯源性指導膿毒癥臨床決策

   膿毒癥是感染、燒/創傷、休克等急危重患者的嚴重并發癥。2016年，美國醫學會（SCCM）與歐洲重癥醫學會（ESICM）聯合發布膿毒癥3.0定義：機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙。該定義摒棄了全身炎癥反應綜合征（SIRS）及嚴重膿毒癥的概念，更關注機體應對感染時所發生的復雜病理生理反應，強調了感染導致器官功能損害的機制及嚴重性。

及時診斷和治療是提高膿毒癥存活率的關鍵，因此，臨床需要更可靠的檢測指標幫助早期快速診斷和鑒別診斷嚴重細菌性感染。

降鈣素原（PCT）是一種功能蛋白，是降鈣素合成過程中的中間產物，是無激素活性的降鈣素前肽物質。在細菌感染誘導下，PCT可在全身產生并釋放入血液循環，是感染和膿毒癥的標記蛋白。PCT對于嚴重細菌感染的早期診斷、判斷病情嚴重程度、預后、評價抗感染療效、指導抗菌藥物合理應用等方面都具有較高的臨床價值，是目前公認的判斷膿毒癥的重要指標。

近日，在2017全國檢驗醫學大會上，第三軍醫大學大坪醫院檢驗科主任陳鳴教授就PCT檢測方法的標準化和溯源性問題進行了深入解讀。陳鳴教授表示：“為保證檢驗結果與臨床解讀的準確性、最大化實現PCT臨床應用價值，PCT檢測方法的標準化與溯源性至關重要。然而，目前國內的PCT檢測水平仍舊良莠不齊，真正實現標準化任重道遠。”

追本溯源，

確保PCT檢測結果準確可靠

“溯源性”是指通過一條具有規定不確定度的不間斷的比較鏈，使常規檢測結果的值具有能夠與規定的國際或國家參考標準聯系起來的特性。建立和保證檢驗結果的溯源性是實現檢測結果準確可靠、使不同實驗室檢驗結果具有可比性的重要手段。根據ISO17511導則對溯源鏈上端的分類，理想的溯源性是測量結果可以追溯至國際單位制（SI）；若不能追溯至SI，則要看是否有可用的國際約定的參考測量程序或國際約定校準物質，當這兩個指標都不能滿足時，需要由制造商自行建立“自用”檢測程序和標準品，為產品校準品定值（馮仁豐. 降鈣素原的標準化。《臨床實驗室》，第8卷，2014年第10期，46-47）。

由于PCT沒有SI可追溯且缺乏國際公認的參考測量程序或參考物質，為確保PCT檢測結果的持續可靠，德國BRAHMS建立了PCT溯源鏈，具有特有的主校準品和溯源校準傳遞做法。BRAHMS PCT的校準方法是ISO17511導則在體外診斷產品實現溯源性的具體體現，確保患者樣品檢測結果在使用BRAHMS PCT產品系列中得到一致性。陳鳴強調：“需要指出的是，測量相同量的兩個測量程序的測量結果可能具有很好的相關性，但這樣的相關性并不提供計量可追溯性，更不等同于準確性。”

目前，臨床廣泛應用于診斷膿毒癥的PCT截斷值為0.05ng/ml。當PCT水平達到0.5ng/ml時，如果排除其他可能導致PCT升高的原因，則說明全身性細菌感染性和膿毒癥的可能性高，需要密切隨訪；當PCT水平達到2ng/ml時，基本都為嚴重膿毒癥；當PCT水平達到10ng/ml時，幾乎均為感染性休克。陳鳴指出：“該PCT截斷值是基于溯源至BRAHMS PCT LIA的PCT檢測方法，不能溯源至該標準的PCT檢測方法不適宜使用該診斷標準。PCT產品如果不經過其具體、大量的臨床試驗，就無法得到可靠的截斷值。目前，SCI中已發表的PCT相關文獻以及國際指南對PCT相關推薦引用的文獻，均是基于溯源至BRAHMS PCT LIA的PCT檢測方法。”

電化學發光法溯源性佳，

保證正確的臨床決策

目前，可溯源至BRAHMS PCT的檢測方法主要包括：電化學發光法、酶聯免疫熒光法和膠體金比色法。根據2017年衛生部室間質評結果，這三種PCT檢測方法的結果一致性極佳，而不具有溯源性的PCT檢測方法和產品得到的檢測結果一致性較差，容易誤導膿毒癥診斷。三種檢測方法中，電化學發光法是全自動定量檢測，相較另外兩種檢測方法檢測時間更短、自動化程度更高、通量更大，便于檢驗科使用（感染相關標志物專家臨床意義解讀專家共識，中華結核和呼吸雜志，2017，40(04)： 243-257）。

中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會于2017年發布的《感染相關生物標志物臨床意義解讀專家共識》指出，羅氏診斷ElecsysRBRAHMS PCT檢測是國外最常見的PCT檢測之一，其電化學發光法技術，經過大量臨床驗證，可兼顧全自動、全定量、溯源性等性能優勢，僅需18μl樣本量就可在18分鐘內實現0.02~100 ng/ml的檢測范圍。同時，其擁有優秀的批內和批間精密度，適用于所有羅氏診斷免疫分析平臺，實現高度一致性的檢測結果。

一項針對電化學發光法與免疫層析（POCT）方法測定PCT結果的可重復性和室內精密度驗證及比對研究顯示，基于電化學發光法的羅氏診斷ElecsysRBRAHMS PCT檢測的所有結果變異系數（CV）值均小于10%，且標準差（SD）檢測值小于廠家聲明值，而POCT法測得的結果CV值均高達30~60%以上，SD值均大于廠家聲明值（標記免疫分析與臨床2016，23（7）： 829-33）。同時，根據2017年衛生部室間質評數據，ElecsysRBRAHMS PCT在重要的臨床決策濃度具有良好的重復性，且與其他具有溯源性的PCT品牌具有良好的一致性。陳鳴表示：“盡管POCT法檢測PCT具有快速、便攜、操作簡單等優勢，但由于其在應用時缺乏完善的質量管理體系，且產品質量和技術要求也不統一，因此檢測結果容易出現室內精密度變異系數偏大，在醫學決定濃度的精密度不為臨床診療所接受，無法正確指導臨床決策。