以往的研究報道了一些銀屑病性脊柱炎的病例，Mease等對192例銀屑病脊柱炎的患者進行了調查研究，發現銀屑病性脊柱炎的患者多表現出運動與工作效率的低下，但這類患者普遍既往銀屑病病史時間長且病情較重。鄭學軍等報道了1例銀屑病性脊柱炎患者，因多關節疼痛入院，查體發現脊柱有強直樣改變，該患者自訴既往銀屑病病史15年。提示銀屑病性脊柱炎患者可能普遍發病年齡較晚，且多于中重度銀屑病時起病，并多合并外周關節癥狀。但也有例外，關凱等報道了1例銀屑病性脊柱炎并胸椎骨折患者，僅16歲，但胸椎已經呈現強直樣改變，該患者為重度銀屑病患者。Salvarani等對57例PsA患者的頸椎情況進行隨訪，發現銀屑病炎性改變最高可侵蝕至齒狀突，且寰樞椎半脫位發生率為23%，下頸椎脫位發生率為16%。本例患者銀屑病病史14年，且既往從未進行相關抗銀屑病治療，現階段四肢遠端小關節畸形，且竹節樣改變已延伸至頸椎，結合以往病例，我們高度懷疑銀屑病的嚴重程度、既往銀屑病的干預情況與銀屑病性脊柱炎的病情進程存在相關性。
在不加干預情況下，銀屑病性脊柱炎的脊柱活動度及影像學評估會逐漸惡化，但大多患者的臨床癥狀和體征大多穩定，這可能是治療干預的結果，也有學者提出因為銀屑病性脊柱炎很少侵蝕椎間小關節，所以即便是終末期，銀屑病性脊柱炎仍保有一定的活動度，患者的生活質量得以維持。銀屑病性脊柱炎已知病例報道為合并腰椎管狹窄癥及胸椎骨折，銀屑病性脊柱炎合并下頸椎骨折的病例報道極為罕見。Pubmed中1988年至今的283篇文獻，銀屑病性脊柱炎多合并骨質疏松及椎體骨折，PsA合并下頸椎骨折由日本學者Motoyama報道1例，本例為國內首例，該治療策略缺少共識。有學者提出PsA合并脊柱骨折發生率較高，但多數不出現神經癥狀。李曄等提出部分銀屑病性脊柱炎患者在就診早期均按照AS進行治療，直到出現銀屑病樣皮損才得以明確診斷，這可能是此類病例極為罕見的原因。我科通過對該患者進行隨訪，并進行文獻復習，總結銀屑病性脊柱炎伴下頸椎骨折可能具有如下特點：（1）多數銀屑病性脊柱炎伴下頸椎骨折患者為PsA重度患者，平素缺乏對PsA的治療及相關干預，年齡可能是其獨立危險因素；（2）由于銀屑病性脊柱炎椎旁骨質增生，活動度逐漸喪失，合并下頸椎骨折時常累及二柱及三柱，類似長骨骨折。但因其長期炎性損傷與AS相比程度較輕，骨脆性增加及合并骨質疏松可能性較小，但多關節炎性受累預示骨質疏松；（3）銀屑病性脊柱炎患者因其病程進展緩慢，不易出現頸椎后凸畸形，伴下頸椎骨折時出現神經癥狀可能性較小，且行前路手術不會造成顯露困難。我們還發現對于大多數銀屑病性脊柱炎患者而言，對脊柱強直的處理往往不是必要的，而對銀屑病疾病的自身處理卻重要得多。本例患者平素未行系統銀屑病干預治療，導致癥狀較為嚴重。因為銀屑病性脊柱炎發病年齡較晚，常見于40歲以后，且脊柱受累程度與PsA嚴重程度有關，一旦藥物治療干預后，此類患者大多癥狀穩定，合并脊椎骨折后累及三柱可能性小，出現脊髓損傷的風險也就隨之減小。藥物治療以非甾體消炎藥為主。這一點與PsA是相同的，但銀屑病性脊柱炎在非甾體類藥物治療后，進一步的藥物治療以強效的生物試劑治療為主，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑、白介素17（IL-17)抑制劑等。而PsA則是將抗風濕類藥物治療作為進一步的治療手段。這種差異與銀屑病性脊柱炎患者體內的TNF-α的活動性可能有關。
在銀屑病性脊柱炎伴下頸椎骨折的治療策略上，與AS伴下頸椎骨折的處理原則及手術指征是大致相同的。若患者頸椎穩定性仍良好且無神經癥狀，患者自愿保守治療的情況下可以行顱骨牽引、支具固定等治療方式，但與AS不同的是一定要積極進行抗銀屑病性脊柱炎的藥物干預治療。銀屑病性脊柱炎伴下頸椎骨折的手術指征主要包括：三柱損傷、骨折不穩定或移位；神經功能受損或持續進展；損傷的椎間盤組織嵌頓于斷端間。手術目的與常規下頸椎骨折無異，都是出現神經癥狀以減壓為主、無神經癥狀則復位并恢復患者的脊柱穩定性，促進骨折斷端愈合。手術入路可以根據患者情況選擇前路手術,后路手術或前后路聯合手術。
前路手術的優點在于創傷小、直接減壓，融合率高，且適合頸椎曲度未明顯改變，無需進行頸椎曲度矯形的患者。但基于銀屑病性脊柱炎也屬于一種多節段椎體融合結構，導致下頸椎應力過于集中，極易發生術后內固定失敗的情況，若同時合并骨質疏松或骨折累及中、后柱的患者，內固定松動的風險較其他術式高。與之癥狀相似的AS的前路手術內固定失敗率可達50%。本病例提示若患者合并骨質疏松情況，可根據情況適當延長內固定節段，提高內固定穩定性。
單純后路手術常需長節段固定，穩定性及骨折脫位復位效果較單純前路手術有顯著提高，并能矯正患者頸椎曲度。缺點是無法完成前路減壓；手術創傷較大；且患者需翻動至俯臥位手術及麻醉，此類患者多為二柱及三柱骨折，增加了骨折部位脊髓再損傷的風險。所以單純后路手術雖然是治療此類患者的常用術式，但也不屬于絕對推薦。前后路聯合雖然手術造成創傷最大，且術后并發癥較多，但它可以實現前后路減壓并能行前后路360°固定，是現在穩定性最好的手術治療方法。若患者出現椎管前方壓迫又需矯正頸椎曲度，并在身體狀態允許的情況下，可以考慮前后聯合手術治療。
本例患者術前頸椎MRI示C6/7椎間盤撕裂可能性大；患者頸椎穩定性差，頸部疼痛嚴重，VAS評分7分；術前骨密度檢查T值-2.4SD；C7椎體雖有明確骨折但結構完整，可以置釘。綜上，擬對患者行頸椎前路減壓植骨融合內固定術，但術中探查發現患者脊柱炎性改變嚴重，C6/7椎間盤消失，C7椎體溶骨樣改變，C6/7椎間隙可見類肉芽樣組織。患者C7椎體為傷椎，無法作為端椎。術中探查C7椎體下方可以前方置釘，患者接近骨質疏松，若單純固定C6、C7椎體及T1椎體考慮術后拔釘可能性大，術中向上探查發現C5/6椎體間活動度已喪失，行C5/6固定對患者頸椎活動度損傷較小，故最終行長節段頸椎骨折切開復位內固定術，將C5~T1椎體同時固定，增加固定強度，并囑患者嚴格限制頸椎活動3個月，預防術后拔釘、斷釘風險。1年后隨訪患者頸椎活動無明顯受限，內固定物位置理想，患者自訴已可正常生活并行相關銀屑病治療。因此，建議銀屑病性脊柱炎伴下頸椎骨折患者行前路手術時即使能行短節段固定，也應依據術前骨密度及傷椎置釘情況等酌情追加固定節段，增加固定強度，減少手術內固定失敗可能。
來源：中國脊柱脊髓雜志2021年第31卷第8期