1 病歷摘要
患者， 51 歲，因間斷性下腹痛 1+月，腹脹伴呼吸 困難 3 天，于 2018 年 1 月 23 日入院。1+月前無明顯 誘因出現下腹痛，為間斷性腹痛， 3 天前開始自覺腹部 明顯增大，腹脹、肛門墜脹感，伴呼吸困難、胸悶、氣 促，端坐呼吸，不能平臥，偶有頭暈，無明顯發熱，否認 惡心、嘔吐、尿頻、尿痛、腹瀉等。我院 B 超檢查提示 子宮前位，大小 58 mm×61 mm×54 mm，子宮內膜厚度 17 mm，子宮右上方見囊性為主混合性回聲，大小約 147 mm×225 mm×239 mm，形態不規則，邊界不清，盆 腔積液43 mm，肝腎隱窩積液75 mm，脾腎隱窩積液79 mm。既往有糖尿病史，左下肢丹毒史; 個人史無特 殊;平素月經規律， 14 歲初潮，經期 7 天，周期 30 天， 量多，偶有血塊，無痛經，末次月經 2018 年 1 月中旬， 經量與既往無明顯差別。已婚育， G1P1，順產。入院 查體:生命體征平穩，發育正常，表情痛苦，意識清楚， 對答切題，查體合作。皮膚彈性正常，左下肢小腿內 側皮膚增厚，見色素沉著，局部斑片狀，未見瘀點、瘀 斑及紫癜，未見皮下血腫。心肺聽診右下肺可聞及濕 啰音。腹膨隆，肝脾肋下未觸及，肝、腎叩痛( －) ，移動 性濁音( +) 。腹部可捫及巨大包塊，上達劍突下 3 指， 質硬，輕壓痛，雙下肢無水腫，各關節無畸形、紅腫，關 節活動正常。婦科檢查: 外陰已產式，陰道暢，少量暗 紅色血，子宮頸光滑，子宮頸口閉，舉痛( －) ，盆腔可觸 及一巨大包塊，質硬，活動尚可，壓痛不明顯，直腸黏 膜光滑，未捫及明顯異常。實驗室檢查: 血常規白細 胞計數( WBC) 38. 68×109 /L，中性粒細胞比例( N) 94%，紅細胞計數( ＲBC) 3. 2×1012 /L，血紅蛋白( Hb) 50 g/L，血小板( PLT) 495×109 /L， C 反應蛋白( CＲP) ＞ 240 mg/L; 腫瘤標志物檢測 : 腫瘤糖類抗原 125 ( CA125 ) 240. 3 U/ml，腫 瘤 糖 類 抗 原 19－9 ( CA19－9) 726. 8 U/ml，人 附 睪 蛋 白 4 ( HE4 ) 569. 2 pmol/L。胸部 CT 檢查: 兩肺散在慢性炎癥，縱 膈多發腫大淋巴結，心影增大，心包少許積液，兩側胸腔少許積液。初步診斷: ①卵巢腫瘤; ②肺部感染? ③重度貧血; ④糖尿病。入院后給予注射用頭孢哌酮 鈉舒巴坦鈉、莫西沙星靜脈滴注抗感染治療，胰島素 控制血糖，輸注紅細胞懸液糾正貧血。于2 月26 日行 B 超引導下腹腔穿刺放置腹腔引流管并留取腹水送 檢，病理報告 : “腹水、細胞蠟塊”未見惡性腫瘤細胞， 內見較多嗜中性粒細胞。盆腔 MＲI 增強檢查: ①盆腔 占位，考慮惡性腫瘤，右側附件來源或間質來源可能; ②子宮底后壁局部突起伴小斑片狀異常信號，鈣化 灶? ③雙側髂血管走形區、腹股溝多發淋巴結影; ④盆腔積液。感染控制、一般情況穩定后，于 3 月 9 日 在全身麻醉下行全子宮雙附件+大網膜+腫瘤種植病 灶+闌尾+盆腔淋巴結+腹主動脈旁淋巴結切除術。術 中探查:盆腹腔少量腹水，腹壁腹膜與腫瘤疏松炎性 粘連，網膜未見明顯占位病灶，腹、盆腔腹膜廣泛水 腫、充血，子宮略增大，表面無明顯占位，左后壁與左 側腹膜粘連，分離見咖啡樣子宮內膜異位癥病灶。腫 塊大小約 16 cm×18 cm×10 cm，來源于右側卵巢，質 脆，易出血，腫塊與部分乙狀結腸及回腸粘連，腸管表 面可見膿苔，雙側輸卵管及左側卵巢未見明顯異常， 上腹腔肝、膽、胰腺、脾臟探查未觸及腫瘤種植，腹膜 后淋巴結未觸及明顯腫大，闌尾表面未見腫瘤種植。 術畢剖視子宮:子宮左側角向后壁生長灰白色內膜組 織，質脆，侵及淺肌層。術中冰凍病理切片檢查: ( 卵 巢腫瘤) 腺癌，( 子宮內膜) 內膜樣腺癌。術后病理報 告:子宮內膜腫瘤大小 2. 0 cm×2. 0 cm×0. 5 cm，位于 子宮體下段，外生型，子宮內膜樣腺癌，Ⅱ級，肌層浸 潤≥1/2肌層，卵巢病理: 子宮內膜樣腺癌，淋巴結、闌 尾、大網膜均未見癌累及，盆腔病灶見少量游離的異 型上皮細胞， CK5/6( +) ， CKpan( +) ， D2-40( +) ， WT-1 ( +) ，結合免疫組化標記未見癌轉移。考慮卵巢、子宮 內膜獨立的原發腫瘤， EＲ( 部分+) ， PＲ( 部分+) ， Ki-67 ( +， 50%) ， WT1( －) ， PAX8( +) ， P53( +) ， CD10( －) ， Vim( +) ，盆腔病灶: CK5/6( +) ， CKpan( +) ，D2-40( +) ， WT-1( +) 。最后診斷:子宮內膜和卵巢雙原發癌 ( 右側卵巢中分化宮內膜樣腺癌ⅠC1 期合并子宮內 膜樣腺癌ⅠB 期 G2) 。后續化療經過: 4 月 2 日行 DP 方案( 多西他賽 75 mg/m2 第 1 天靜脈滴注+順鉑 70 mg/m2第 1 天腹腔灌注， 3 周方案) ，化療過程順 利，無明顯惡心、嘔吐及骨髓抑制現象。后續采用 TC 方案( 多西紫杉醇75 mg/m2 第 1 天靜脈滴注+卡鉑 AUC 5 第 1 天靜脈滴注) 靜脈化療，每 3 周 1 次，完成 預期 6 個療程化療。術后隨訪血腫瘤標志物 CA125、 CA19－9、 HE4 降至正常范圍。術后 6 月復查盆腔 MＲI 檢查:盆腔卵巢、子宮內膜惡性腫瘤術后，雙側腹 股溝、直腸子宮陷凹未見異常信號影，雙側髂內外動 脈及骶前未見腫大淋巴結。現隨訪觀察中。