葡萄胎的發生率在世界不同地區的變化很大，亞洲國家比歐洲或北美高3～10倍，部分性葡萄胎和完全性葡萄胎的發生率分別為1∶695次妊娠和1∶1945次妊娠［1-2］。異位葡萄胎是葡萄胎的罕見類型，雖屬良性病變，但早期診斷困難易延誤治療時機，現報道闊韌帶部分性葡萄胎1例。
1病歷摘要
患者41歲，因“停經83d，陰道不規則流血39d”于2016-05-03入院。末次月經：2016-02-10，停經41d時自測尿人絨毛膜促性腺激素（hCG）（+），入院前39d出現陰道流血，3d后自行血止，32d前院外行婦科超聲宮內外均未查見孕囊，19d前再次出現陰道少量流血，3d后自行血止，5d前門診就診，血hCG10856.18U/L，婦科超聲提示：子宮血流信號豐富，右側附件區異常回聲：妊娠滋養細胞腫瘤待排（圖1），以“右附件包塊：滋養細胞腫瘤？異位妊娠？”收入院。婚育史：G5P2，順產1子1女，自然流產3次。入院婦科查體：宮頸無抬舉痛及搖擺痛；子宮體前位，增大約孕50d大小，質中，無壓痛，活動度可；雙側附件區：右側附件可捫及一包塊，質中，左側附件未見異常。入院后復查血hCG11126.32U/L；MRI示：子宮體積增大、子宮內增多血管影（MRI增強）、右側附件區囊實性占位（圖2）。2016-05-06行腹腔鏡探查術，術中見：子宮前位，正常大小；右側圓韌帶與輸卵管之間近子宮右側壁闊韌帶上可見一150px×125px囊性包塊，表面光滑無破口，包塊內見多個大小不等水泡，水泡內含淡黃色液體，包塊與周圍組織界限可，血管豐富，可見一血管來源于右側子宮動脈上行支（圖3），右側卵巢外觀未見明顯異常，因腸管與子宮后壁及左側盆壁致密粘連，左側附件未能暴露，行右側闊韌帶病灶清除+右側輸卵管切除術。術中診刮探得宮腔深200px，刮出少量內膜樣組織。術后病檢提示：（右附件包塊及右輸卵管）部分性葡萄胎（圖4），慢性輸卵管炎；（宮內刮出物）分泌期宮內膜。術后第6天復查血hCG426.6U/L出院。出院后定期復查血hCG，2016-06-21降為陰性。
2討論
異位葡萄胎是葡萄胎的一種罕見類型，其發生率極低，僅在部分個案報道中提及，與異位妊娠類似，異位葡萄胎的發生部位有輸卵管、闊韌帶、卵巢、宮頸，在已發表的文獻中，上述部位均有報道，其中以輸卵管葡萄胎及卵巢葡萄胎報道較多［3-5］，闊韌帶部位的部分性葡萄胎更為罕見。由于著床部位的解剖特點有差異，不同部位的葡萄胎其臨床表現也不一致，輸卵管、卵巢部位的葡萄胎較早發生破裂，常因嚴重的內出血就診。本例患者為闊韌帶葡萄胎，著床部位較為寬闊，停經時間長，就診時無明顯自覺癥狀，給臨床工作者留有充分的時間運用各種檢查手段對疾病進行診斷。
異位葡萄胎臨床表現與異位妊娠類似，確診有賴于術后病理學檢查，在術前診斷較為困難，可借助hCG水平測定、彩色多普勒、數字減影血管造影術（DSA）、子宮碘油造影術、MRI、診斷性刮宮、腹腔鏡檢查等手段綜合判斷［6］。一般認為普通異位妊娠時血hCG常小于10000U／L，而異位葡萄胎的hCG水平較普通異位妊娠明顯升高［7］。本例患者hCG>10000U／L，hCG升高較明顯，且彩超檢查發現右側附件區有蜂窩狀回聲團，血供豐富，提示妊娠滋養細胞腫瘤可能，在術前診斷中起重要作用。
部分性葡萄胎雖為良性病變，在清除病灶后可不做預防性化療，但異位葡萄胎由于病灶常位于子宮外，易早期突破漿膜，病變組織可局部蔓延或隨血液遠處轉移，侵蝕和惡變的風險增加，因此異位葡萄胎應視為高危葡萄胎，治療原則中強調預防性化療，但也非常規［8］。本例患者術中見包膜完整，無出血病灶，術后hCG下降明顯，6周后降為陰性，未行化療，隨訪1年預后良好。但也需認識到少部分病例經過滿意的手術及足夠的化療遠期仍有可能發生惡變［9-10］，因此，我們應特別強調并重視發生轉移后的及時診斷與正規化療。
參考文獻：略