1病歷摘要
患者，39歲，因陰道分娩后胎盤滯留6天，寒顫伴發熱3天，心慌氣促半天，于2020年7月28日急診轉入四川大學華西第二醫院婦產科。患者于2020年7月22日于外院足月孕陰道分娩壹男活嬰，胎兒娩出后35分鐘胎盤無剝離征象，陰道流血少，遂行人工剝離胎盤術，發現胎盤大部分與子宮壁致密粘連，人工剝離困難，僅剝離出胎盤組織約100g。產后2小時25分鐘突然出現大量陰道流血，量約900ml，遂予宮腔球囊壓迫止血，輸注紅細胞懸液8.5U，并予促宮縮、頭孢呋辛聯合奧硝唑預防感染等治療，估計產后24小時出血量共約1950ml。產后3天患者開始出現寒顫后發熱，體溫波動于38.0℃～39.2℃，予布洛芬緩釋膠囊口服及物理降溫，體溫無明顯下降;遂取出宮腔壓迫球囊，陰道少量暗紅色流血，無異味。患者仍有間斷寒顫，持續發熱，血常規示:WBC13.9×109/L，N81.0%，Hb83g/L，PLT83.4×109/L。產后5天(入院前1天)更換抗生素為頭孢曲松鈉聯合奧硝唑抗感染治療，體溫仍不下降。入院前半天開始出現心慌、氣短、呼吸略困難等癥狀，急診轉入華西第二醫院婦產科ICU病房。患者既往內外科病史無特殊。14年前足月孕陰道分娩壹女活嬰，產時、產后無特殊。3年前于孕中期因“死胎”行引產術，過程順利。曾行3次人工流產術，均順利。
入院后查體:T37.6℃，P110/min，Ｒ45/min，BP122/71mmHg;急性病容，貧血貌;心臟聽診未聞及明顯異常;雙肺呼吸音粗、未聞及干濕啰音。專科情況:宮底位于臍上二橫指，輕壓痛;嚴格消毒后陰道窺器檢查:陰道通暢，子宮頸光滑，少量暗紅色血液，有異味，未見組織嵌頓。入院當天行輔助檢查:①腹部增強CT檢查示:子宮大小約12.2cm×19.6cm×15.9cm;宮底偏左肌層變薄、欠連續，最薄處約0.2cm，左側宮旁及左側宮壁血管明顯增多增粗;宮腔上段軟組織密度影，大小約8.2cm×11.6cm×9.3cm，與子宮肌層分界不清，增強掃描呈不均勻明顯強化;宮腔下段見絮狀密度影，其內見較多氣泡。②陰道彩超檢查示:子宮前后徑9.4cm，宮腔內查見大小約10.1cm×7.2cm×9.1cm不均質稍強回聲，部分與子宮后壁肌壁分界欠清，內探及血流信號，肌層回聲均勻，未探及異常血流信號;子宮頸管內查見網絮狀稍強回聲，未探及明顯血流信號;雙側附件區未見確切占位;盆腔未見明顯積液。③血常規示:WBC12.1×109/L，N85%，Hb80g/L，C反應蛋白(CＲP)141.3mg/L，降鈣素原(PCT)0.2ng/ml。④血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)4399.6U/L。初步診斷:產褥感染;胎盤滯留(植入或粘連?);產后出血;失血性中度貧血;足月孕陰道分娩后。
入院后繼續予頭孢曲松鈉(2g，每24小時靜脈滴注)抗感染、縮宮素(20U，每24小時靜脈滴注)促宮縮等治療。入院當天下午患者突發寒顫，體溫波動于38.1℃～40.0℃，BP106/85mmHg，P135/min，Ｒ53/min，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音。立即持續吸氧、補液、補鉀、口服布洛芬混懸液及物理降溫、異丙嗪25mg肌內注射等，完善血培養及宮腔分泌物培養，抗生素升級為美羅培南(1g，每8小時靜脈滴注)，經上述處理后患者寒戰明顯緩解，心率和呼吸趨于平穩。但患者仍反復寒顫、高熱，入院后第2天實驗室檢查示:血常規:WBC8.9×109/L，N82.9%，Hb69g/L，PLT156×109/L;凝血功能:凝血酶原時間(PT)13.0秒，活化部分凝血活酶時間(APTT)29.5秒，纖維蛋白原(Fg)93mg/dl;肝功能:白蛋白(Alb)22.7g/L，丙氨酸轉移酶(ALT)13U/L，天門冬氨酸轉移酶(AST)18U/L，總膽紅素(TBIL)2.7μmol/L;腎功能:肌酐(Cr)40μmol/L，尿素氮(UN)0.83mmol/L;N端腦利鈉肽2380.00pg/ml;PCT0.21ng/ml。予紅細胞懸液3U及白蛋白20g輸注，美羅培南(1g，每8小時靜脈滴注)聯合萬古霉素(100萬U，每12小時靜脈滴注)抗感染，地塞米松(5mg，靜脈滴注)減少毒素釋放，米非司酮(25mg，每12小時口服)促進胎盤絨毛變性壞死，并對癥治療，維持水電解質平衡。入院后第3天，宮腔分泌物培養結果回示:大腸埃希菌陽性;復查β-hCG2995.7U/L。藥敏結果示:美羅培南敏感，KB定量28mm;哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感，MIC定量≤4.0μg/ml。根據藥敏結果調整抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(4.5g，每8小時靜脈滴注)聯合萬古霉素(100萬U，每12小時靜脈滴注)。入院后第6天(產后12天)，患者仍然反復高熱，最高39.8℃，雙肺呼吸音稍粗，腹軟，中下腹輕壓痛，無反跳痛，宮底平臍，陰道流血少。復查血常規:WBC11.4×109/L，N85.0%，Hb91g/L，PLT235×109/L;肝功能:Alb25.9g/L，AST29U/L，ALT20U/L，TBIL3.1μmol/L;腎功能:Cr70μmol/L，UN3.56mmol/L;電解質:總鈣1.93mmol/L，鉀3.53mmol/L，總鎂0.90mmol/L，鈉136.4mmol/L;PCT0.26ng/ml。患者病情危重，考慮胎盤滯留伴感染，入院后經積極抗感染治療后體溫高峰無明顯下降，特提請多科討論決定下一步治療方案。