張口受限是指患者的主動最大張口度不能達到自身的示指、中指和環指三橫指指末關節合攏時的寬度（40mm左右），其中重度張口受限為張口度不足一橫指。張口受限的病因有很多，例如頜面部創傷、口腔放射病、口腔頜面部感染或腫瘤等，近年來，顳下頜關節紊亂病（temporomandibular disorder，TMD）已逐漸代替頜面部創傷成為張口受限的主要致病因素。

張口受限嚴重時甚至會對患者的進食、語言等造成障礙，影響生活質量。目前，治療張口受限被認為是難度系數大且療效不穩定。顳下頜關節紊亂病所致重度張口受限臨床較少見，同時尚缺乏行之有效的治療方法。本文就1例階段式、綜合康復治療難治性重度顳下頜關節紊亂病張口受限9個月的診治經過進行總結，報道如下。

1.病例報告

患者，曾某，女，44歲，因“張口受限2年，加重9個月伴左側面肌僵硬、開閉口控制障礙2個月余”。現病史：患者2年前張口受限伴左側顳頜關節周圍疼痛，張口約“1”橫指（約9mm），外院接受關節腔封閉注射治療3次，無緩解。9個月前，咬食硬物后上述癥狀加重，外院行關節松動手法、理療等保守治療1個月，張口度改善至“2”橫指（約20mm）。2個多月前，因天氣轉冷，患者張口受限及面部僵硬酸痛再次加重，遂來我院求診。患者訴自行熱敷后面頰僵硬感略有改善，每遇早晚氣溫較低時上述癥狀即加重。喜食硬物，左側單側咀嚼。

專科檢查：表情不展，Zung氏焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分28分；Zung氏抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分25分；頸椎生理曲度無明顯改變；最大張口度9mm勉強“1”橫指；左側顳下頜關節髁突周圍疼痛，視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）3分；下頜功能損害問卷評分（mandibular function impairment questionnaire，MFIQ）70分。

張口時可見左側面部咬肌快速細微的顫動，張口持續不及1min即發生快速閉口動作，下頜前伸及左右側向運動受限，未觸或聞及關節彈響，雙側髁突活動差，雙側顳下頜關節無明顯壓痛，左側咀嚼肌廣泛僵硬壓痛，以咬肌、翼內肌為主，二腹肌壓痛（+）。雙側顳頜關節MRI平掃（張口位+閉口位）：左側顳頜關節紊亂并不可復性關節盤前移位；右側顳頜關節符合顳頜關節紊亂綜合征改變（圖1）。

診斷：顳下頜關節不可復性關節盤移位（左）。

治療過程——第1階段采用艾灸+微波+口外軟組織按摩。第2階段，在第1階段方案的基礎上，采用Kaltenborn關節松動術。治療7次后，張口度達“2”橫指（約20mm），咀嚼肌震顫進一步減少，逐步開始能控制張、閉口動作，但每次張、閉口動作的保持時間很短，且兩個動作之間隨意切換能力還較差。第3階段動態關節松動術+運動訓練。