治療6次后，張口度達大于“2”橫指（約28mm），咀嚼肌震顫明顯減少，基本可主動控制張、閉口動作，但隨意性仍不足。第4階段家庭指導訓練：按照上述醫師指導的運動訓練方法在家訓練，同時囑其繼續防寒保暖、口腔休息位、頭頸姿勢、飲食、口腔行為習慣等健康教育。1次/d，3次/周，訓練6周后，張口度達“3”橫指（約40mm），可隨意地控制張、閉口動作，咀嚼肌震顫消失，進食恢復至2年前狀態。治療前后采用最大張口度、疼痛視覺模擬評分、下頜功能障礙問卷（MFIQ）及伴隨癥狀進行療效評定。治療后，患者VAS評分減少，最大張口度及伴隨癥狀、下頜功能明顯改善（表1）。
隨訪5年，下頜功能障礙電話隨訪1次/年，共5次，評定依次6分、4分、4分、0分、0分。治療后第6年復診雙側顳下頜關節MRI平掃（張口位+閉口位）：左側顳下頜關節紊亂并不可復性關節盤前移位；右側顳下頜關節符合所見顳下頜關節紊亂綜合征（圖2）。
2.討論
顳下頜關節紊亂病是口腔頜面部的常見病和多發病之一，以疼痛、關節雜音和張口受限三大癥狀為主，屬于中醫學“頜痛”“頰痛”“口噤不開”等范疇。張口受限時會有一側或雙側髁狀突活動度下降，重度的張口受限常會嚴重影響患者的健康和生活質量。治療張口受限的方法有很多，如口服藥物、傳統針灸、中醫中藥、物理因子、手法、咬合板、注射療法等。對于大多數的張口受限，采用上述兩種或兩種以上的綜合治療方法基本上能起到一定的臨床療效。然而，于難治性、重度的張口受限而言，張口受限的發病機制復雜，影響因素眾多，存在個體化因素，所以需要在既往常規方法的基礎上兼顧患者的實際情況，制定出更具針對性的治療方案，方能獲效。
為此，本病例采用了階段式、分步驟的綜合康復治療方法。治療首先采用了傳統艾灸以溫經通絡、舒筋止痛，微波改善局部血液循環，按摩緩解軟組織張力。有研究表明艾灸有溫經通絡、行氣止痛之功；微波療法能促進血液循環，改善局部營養等；軟組織按摩能直接針對顳下頜關節的問題肌群治療，放松局部肌肉韌帶，增加延展性。此后結合關節松動術及運動訓練以改善關節活動度及關節、肌肉的神經控制性。
亦有學者報道關節松動術旨在恢復關節正常解剖位置，減輕疼痛，改善關節活動范圍；顳頜關節運動訓練能夠增強顳頜關節神經肌肉的控制力，增強本體感覺，重建正確的開閉口模式。基于患者外院的治療經過，考慮患者在治療見效后由于客觀原因，未能堅持治療，導致病癥反復發作。為此，在治療的始末始終給予患者健康教育的宣講以及長期的家庭訓練指導，并做了長達5年的隨訪，給長期穩定的療效提供了保障。
本病例患者治療后臨床癥狀消失，下頜功能恢復正常，治療后第6年進行顳下頜關節MRI復查顯示，關節盤情況與治療前比較無明顯變化，說明TMD的治療不應過多去追求所謂的結構完整，“回盤”不是唯一的治療目標，功能恢復才是遵循的根本。綜上，該案例取得滿意遠期療效，患者性格平和，無明顯焦慮、抑郁，依從性好，是取得臨床療效的基礎。
對于復雜的、嚴重的張口受限患者，需要采取分階段、綜合的個體化康復治療方案。堅持“程序治療”或“梯度序列治療”的原則，對顳下頜關節紊亂病的治療盡量采用可逆的保守治療。正確認知不可復性盤移位，不可將“回盤”作為唯一的治療目標，而是應該堅持“保存和恢復關節功能至上”的原則，提高患者的生活質量。