骨折">骨盆骨折是創傷骨科常見疾病，多為高能量損傷所致，并發癥較多，而陳舊性骨盆骨折合并遲發性臀上動脈出血、臀筋膜室綜合征臨床比較罕見。承德醫學院附屬醫院創傷骨科于2014年5月8日收治1例陳舊性骨盆骨折合并遲發性臀上動脈出血、臀筋膜室綜合征患者，經治療效果滿意，報告如下。
患者資料
男性患者，28歲，因右臀部疼痛、腫脹14h于2014年5月8日來我院就診。患者于14h前在床上翻身后出現右臀部持續性疼痛、腫脹且逐漸加重。來我院急診科就診。1個月前患者因擠壓傷致骨盆骨折、右恥骨上下支骨折(圖1)，于當地醫院就診，行保守治療，并囑患者取平臥位，忌翻身及下地活動。2014年5月7E1當地醫院主管醫生考慮保守治療已達1個月，囑患者可在床上翻身。來我院后心電監護示：體溫36．8℃，脈搏84次／rain，呼吸22次／min，血壓129／90mmHg(1mmHg=0．133kPa)。
查體：右臀部明顯腫脹，皮色正常，皮溫升高，壓痛明顯，右股動脈、足背動脈及脛后動脈搏動良好，右下肢感覺、運動可(圖2)。急診查血常規示：紅細胞計數為3．05×1012／L，血紅蛋白為96g／L。右臀部超聲提示：右側臀部中低回聲，內可見血流信號。查下肢動脈cT血管成像(圖3)示：右髂內動脈分支破裂、出血。遂以“右臀血腫、右髂內動脈分支破裂，陳舊性骨盆骨折”于2014年5月8日收住入院。
入院后急診行右下肢動脈造影，見造影劑在坐骨大切跡附近自右臀上動脈噴出，術中診斷：右臀上動脈破裂，經導管置人3枚彈簧圈，造影顯示仍有少量造影劑溢出，遂予以明膠海綿封堵，再次造影見右臀上動脈無造影劑溢出(圖4)。術后右臀腫脹減輕、疼痛緩解，復查血常規未見紅細胞計數及血紅蛋白下降。復查骨盆CT示：陳舊性骨盆骨折，可見骨痂形成，右臀血腫(圖5)。術后2周患者出現右足背皮膚麻木感。
查體：右臀部明顯腫脹，較前減輕，皮色正常，皮溫升高，壓痛明顯，右股動脈、足背動脈、脛后動脈搏動良好，右足背第3跖趾關節周圍皮膚麻木感，右下肢其余部位感覺、運動可(圖6)。考慮右臀筋膜室綜合征，遂行右臀筋膜室綜合征切開減張血腫引流術，術中見皮下積滿血凝塊，臀部肌肉萎縮，引流出血凝塊約1000g(圖7)。術后患者右足麻木感消失，右臀腫脹明顯減輕(圖8)，右臀疼痛明顯緩解。術后2個月患者開始下床活動，3個月骨折獲骨性愈合(圖9)。術后1年隨訪骨盆區無疼痛，雙下肢感覺、運動、血供未見明顯異常(圖10)。
討論
陳舊性骨盆骨折合并遲發性臀上動脈出血臨床比較罕見，相關文獻報道較少。臀上動脈出血臨床并不少見，主要致傷原因有：①銳器傷；②鈍性傷；③臀上動脈周圍骨折：骨盆、髖臼骨折等；④醫源性損傷；⑤其他原因，如動脈硬化破裂等。該患者雖有骨盆骨折，但右側骨盆后環并無骨折或脫位，仔細閱讀患者受傷時骨盆CT發現右側臀部低密度影，可疑血腫，即臀上動脈在受傷時已經斷裂。由于臀上動脈在坐骨大切跡處位置恒定，受到擠壓暴力后斷裂，但出血不多，逐漸凝固、止血，故患者并未出現明顯的臀部疼痛、腫脹。臀上動脈為髂內動脈重要分支，血壓較高，骨盆骨折經保守治療1個月后患者床上活動量增加致臀上動脈凝血塊脫落并再次出血。選擇性動脈栓塞術是治療臀上動脈出血的快捷、有效方法。該患者在懷疑臀部血管損傷后及時行血管造影+選擇性動脈栓塞術，有效地遏制了進一步的出血，防止了患者生命體征的惡化。
臀筋膜室綜合征是骨筋膜室綜合征的1種，臨床工作中一旦懷疑臀筋膜室綜合征，應及早切開減張，不能等到患者癥狀典型后再行手術治療。該患者應在血管造影+選擇性動脈栓塞術后盡早行臀筋膜室綜合征切開減張血腫引流術，從而可避免肌肉萎縮、神經損傷癥狀的發生。
主管醫生在患者的診治過程中存在如下不足之處：①主管醫生在閱讀患者受傷當時骨盆CT時只關注骨折情況，未及時發現右側臀部低密度影，如及早發現并考慮血腫可行動脈造影檢查，確診有無臀上動脈出血，防止臀上動脈再次出血的發生。②在保守治療時間較短的情況下，囑患者增加床上活動量，導致原有凝血塊脫落、再次出血，應適當延長臥床時問。總之，在臨床工作中如遇到陳舊性骨盆骨折患者出現臀部疼痛、腫脹，應高度懷疑臀上動脈斷裂，及早行骨盆周圍血管造影及栓塞術，一旦發現臀筋膜室綜合征的相關癥狀，應盡早行切開減張，防止肌肉萎縮及神經損傷。