髕骨骨折是常見的骨科創傷疾病，常伴發髕骨周圍韌帶及支持帶的損傷，后期可繼發髕股關節骨性關節炎和伸膝裝置效能降低。有研究認為髕骨能通過桿杠作用使股四頭肌的力量增強30％，對于髕骨骨折一般要求盡量保留并恢復髕骨完整性，本例患者診斷為陳舊性髕骨骨折，受傷后未行手術治療，10年隨訪，患者仍有較好的伸膝肌力，行走正常。對于髕骨骨折臨床治療中采取保守治療的可行性分析，需要進行嚴謹的臨床研究，本病例較為罕見，現報告如下。
病例資料
患者，男，47歲，10年前因跌倒致左膝疼痛、活動受限，于當地醫院查X線提示左髕骨骨折。患者因經濟原因拒絕手術，醫師予以石膏外固定及藥物外敷等保守治療，患者自述石膏固定約2個月，后予活血化瘀中藥外敷，并扶拐下地開始功能鍛煉，具體治療不詳。現患者因左膝部畸形至我院門診就診，未訴疼痛等不適，查體：左膝部畸形，膝前空虛，未觸及完整髕骨，髕骨上下兩極分離狀（見圖1A，1B）。左膝關節活動正常，活動度－3°～145°，（見圖1C，1Ｄ），內翻應力試驗（－），外翻應力試驗（－），前后抽屜試驗（－），左膝伸膝肌力4＋級、腘繩肌肌力5級。隨訪時患者患側、健側髕骨上緣近端10CM處股四頭肌周徑分別為40CM和38CM（見圖1Ｅ，1Ｆ），20CM處股四頭肌周徑分別為54CM和51CM．患者行等速肌力測定見表1．X線檢查（見圖2）提示：左髕骨骨質斷裂，折端分離，斷端光整致密，符合左髕骨陳舊性骨折。診斷為左髕骨陳舊性骨折，暫未予任何治療。
討論
髕骨骨折是伴有多種亞型的嚴重損傷，約占全身骨折的2．37％．好發年齡在20～50歲，男性發病率是女性的2倍。骨折形態上可見橫斷型、粉碎型、邊緣型等，以橫斷骨折最為常見。臨床表現常見膝關節腫脹、疼痛及活動受限，關節腔內積血。影像學檢查提示髕骨關節面的“臺階”表現或骨折塊的分離能明確診斷。髕骨損傷受傷機制常見直接、間接或混合暴力，直接暴力多由強大的外力直接作用髕骨；導致受傷的間接暴力機制是伸膝肌群和髕腱的牽拉力量及股骨髁的支撐作用，三者的合力大于髕骨自身所能承受的強度。髕骨骨折常采用經典的OA分型，分為關節外，波及部分關節面，以及波及關節面和伸膝裝置等3種類型。對伸膝裝置完整、移位＜4mm和關節面臺階＜3mm的髕骨骨折，可采取保守治療，制動4周。保守治療方式常見藥物外敷、石膏外固定、冰敷等。對于伸膝裝置受損、骨折移位≥4mm或關節面臺階≥3mm建議采用手術治療。手術治療方案包括切開復位內固定、髕骨部分切除和全切除。切開復位內固定常用方法或材料：鋼絲環扎、克氏針張力帶、空心釘張力帶、可吸收縫線、微型鋼板、可吸收螺釘、聚髕器等。對于不同的分型采取的手術方式治療有很多不同的方案，其不同術式術后的功能及結局對比缺少高質量證據的研究，需要更完備的多中心的前瞻性研究。
簡單的骨折類型，可采用多種固定方法。對于粉碎性骨折，還可采用切除和部分切除。對于手術和保守治療，后期均應進行等張靜力收縮運動和膝關節主動屈伸鍛煉，CPM輔助關節活動效果更好。髕骨位于股四頭肌腱內，膝部的前方，能對整個膝關節組織起到保護作用。此外，能發揮杠桿作用，傳遞股四頭肌的拉伸力量，增加力臂，改善伸膝裝置的效能。在股骨髁的表面起滑動作用，減少股四頭肌腱與股骨髁的摩擦。本文中患者依據目前X線診斷為髕骨橫斷型骨折，兩端受牽拉分離，骨折端閉合。患者左膝活動度－3°～145°，左膝伸膝肌力4＋級、腘繩肌肌力5級。其伸膝力量可，行走正常，其主要原因在于左下肢伸膝力量可由周圍肌肉、肌腱、筋膜代償。股四頭肌覆蓋于髕骨前方，向下延伸形成髕韌帶，兩側為髕旁腱膜擴張部，髕骨骨折主要導致股四頭肌的肌力不能發揮作用。腱股直肌和股中間肌的與髕骨的前正中密切相連，股內側肌和股外側肌與髕旁擴張部相連密切，當骨折塊分離較小或損傷未波及兩側髕旁腱膜擴張部，髕旁組織損傷較少或者完整，仍能保留伸膝功能。闊筋膜張肌延伸至髂脛束亦有伸膝功能；臀大肌、比目魚肌同時收縮，產生伸膝功能。此外，完整的皮膚、筋膜、側副韌帶、十字韌帶對伸膝功能亦有幫助。
本病例雖為陳舊髕骨骨折，伸膝肌力可達4＋級，具有正常的活動功能。有研究表明，對于粉碎性骨折不能準確復位和穩定固定時，髕骨部分切除和全切除雖會造成股四頭肌肌力減弱，但長期隨訪仍能取得良好結果。此例患者患膝髕骨失去正常的桿杠作用，同髕骨切除術后，能為手術切除方案提供參考價值。對伸膝裝置完整、移位＜4mm和關節面臺階＜3mm的髕骨骨折，可采取保守治療；對于伸膝裝置受損、骨折移位≥4mm或關節面臺階≥3mm建議采用手術治療，應盡量恢復關節面的平整及伸膝裝置的功能。但若針對分離超過4mm的髕骨骨折，為未行手術治療的患者，患者經過長時間的康復與代償后，盡管患側膝關節功能仍較健側膝關節功能略差，但是仍可正常的功能活動。對于保守治療的可行性分析，需要進行嚴謹的臨床研究，本病例較為罕見，應收集更多病例詳細討論。