患者，男，58歲，53kg，診斷為“膽總管結石”，擬在全麻下行腹腔鏡膽總管切開取石術。吸煙20余年，每天20支，已戒煙。既往糖尿病史10余年，血糖濃度控制在8～9mmol/L。否認高血壓、冠心病等心血管疾病史。血常規提示輕度貧血，胸片、肝功能、凝血四項正常，ASA Ⅱ級，心肺聽診未聞及異常。

ECG示：竇性心律，ST段改變。入室后開放外周靜脈輸液，常規監測ECG、SpO2、NIBP、HR，記錄入室BP　127/65mmHg，HR　65次/分。全麻誘導：咪達唑侖2mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼30μg、順式阿曲庫銨10mg，氣管插管順利，誘導平穩。隨后行橈動脈穿刺，監測ABP。

麻醉維持：丙泊酚3～5mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg－1·min－1，持續吸入2%七氟醚，間斷給予順式阿曲庫銨，維持BP　100～120/60～70mmHg，HR　60～80次/分，BIS　40～60。手術順利，出血不多，術畢用生理鹽水（37℃）沖洗腹腔時，心電監護顯示室性心律，HR　110次/分，BP　90/60mmHg。

靜脈注射利多卡因20mg后，HR無明顯減慢，查動脈血氣：pH　7.34，Na＋ 141mmol/L，K＋3.9mmol/L，Ca2＋1.25mmol/L，Hb　96g/L。1min后迅即轉為室顫，BP　35/25mmHg，細顫波。立即暫停手術，胸外心臟按壓，同時靜脈注射利多卡因100mg和腎上腺素1mg，積極準備電除顫。經以上藥物處理后心電監護示室顫，粗顫波。予體外雙向200J電除顫復律1次，轉為竇性心律，HR　98次/分，ABP　88/66 mmHg。動脈血氣：pH　7.16，PaO2 90mmHg，K＋5.1mmol/L，PaCO2 60mmHg。

靜脈滴注5%碳酸氫鈉50ml，根據血氣糾酸。行床旁十二導聯心電圖示：竇性心律，急性下壁心肌梗死。肌鈣蛋白I　0.28ng/ml，肌紅蛋白196.60μg/L，肌酸激酶同工酶6.09ng/ml。以去甲腎上腺素和硝酸甘油分別靜脈泵注維持循環。迅速關腹，送入心臟ICU。10h后患者意識清醒，生命體征、血氣正常，拔除氣管導管。4d后在心內科介入室行冠狀動脈造影術。造影顯示左主干無狹窄，前降支中段40%狹窄；右冠近中段90%狹窄，后降支近段80%狹窄。隨后予右冠狀動脈中段和遠端各置入一枚心臟支架。6d后患者出院，無明顯后遺癥。

討論　

本例患者術前無胸痛胸悶，既往無高血壓、冠心病等心血管疾病史，心電圖僅有ST段改變。結合術中臨床表現和冠脈造影結果，可診斷為隱匿性冠心病。本例患者為中老年患者，有2型糖尿病、吸煙史，術前禁食禁飲致血液濃縮，加之精神緊張及術中用生理鹽水沖洗腹腔時的手術創傷應激致室性心動過速，導致心肌氧耗增加，最終心臟因供血供氧不足發生室顫并急性心肌梗死。

隱匿性冠心病也稱無癥狀性心肌缺血，發生于存在穩定型心絞痛、不穩定心絞痛或血管痙攣性心絞痛的患者。這類患者常常無心肌缺血的臨床表現，但已有心肌缺血的客觀表現，即心電圖、超聲心動圖或冠狀動脈造影顯示心臟已受到冠狀動脈供血不足的影響。因而部分患者可能為早期冠心病，可能突然轉為心絞痛或急性心肌梗死。亦可能逐漸演變為心臟擴大，發生心力衰竭或心律失常，個別患者也可能猝死。隱匿性冠心病的發病機制尚不清楚。

可能與以下因素有關：（1）冠心病患者25%合并糖尿病，糖尿病可致自主神經病變，常常掩蓋冠心病的臨床表現。（2）與長期、大量吸煙有關，產生大量內源性阿片類物質（內啡肽），致患者痛閾增高。（3）心肌缺血的程度較輕，或有較好的側支循環。常規心電圖診斷隱匿性冠心病的價值有限，且部分冠心病患者胸痛發作時有一過性ST段（抬高或壓低）和Ｔ波（低平或倒置）改變，但心電圖動態改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。

對于心電圖有ST段改變合并糖尿病和/或長期吸煙無癥狀中老年患者，臨床醫師應警惕隱匿性冠心病的可能，復查心電圖。有條件的可行冠狀動脈造影以提高隱匿性冠心病診斷率。急性心肌梗死重在預防。對術前存在的心律失常，應進行認真評估，完善檢查，尋找原因，及早發現。麻醉期間應維持血流動力學穩定及合適的紅細胞壓積，盡量維持心肌氧供需平衡，血壓波動不宜過大，心率控制宜慢不宜快（波動于60～100次/分），加強麻醉期間的酸堿平衡及電解質的監測和溫度的管理。此外，此類患者術后處理也非常重要，現普遍認為蘇醒階段比誘導階段更危險，且大多數心肌梗死出現在術后24～48h。因此麻醉蘇醒期間力求平穩，蘇醒過程中保證換氣充分和氧供滿意，對術后出現的疼痛、寒戰，低血容量，貧血，心動過速等都不利于心肌氧供需平衡，要及時處理，在麻醉蘇醒室中，要嚴密監護，對隨時出現的病情變化要及時處治。

總之，術中突發急性心肌梗死治療較困難。關鍵在預防，即應高度重視術前評估和準備，術后加強監測，避免心肌梗死發生。