病例摘要
患者男，45歲，因“血糖控制不佳伴低血糖”入院。糖尿病病史13年。既往采用二甲雙胍+格列吡嗪治療。
檢查：體重48.5kg，BMI 18.48kg/m2，腰圍84cm，空腹血糖10.06mmol/L，餐后2h血糖15.7mmol/L，HbA1C9.4 %，空腹C肽1.18nmol/L，TG 5.47mmol/L，HDL-C 2.05mmol/L，LDL-C 3.37mmol/L，尿蛋白1+，ALT45IU/L，尿酸437μmol/L。
診斷：2型糖尿病，糖尿病視網膜病變，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經病變。
治療：給予預混人胰島素30R早12u，晚8u餐前皮下注射后出現午餐前和睡前低血糖。后改為門冬胰島素30早10u，晚10u餐前皮下注射，低血糖反應減少，但午餐后血糖控制不理想，在10.8~12.1 mmol/L。
核心討論問題
1.為何預混人胰島素30R總在餐前出現低血糖？
2.改為門冬胰島素30 bid后低血糖減少，但午餐后血糖水平高，可否加短效或速效胰島素？
3.一天三次注射是否會出現夜間低血糖情況？
專家點評概述
1.人胰島素和胰島素類似物的區別在于，人胰島素解決的是從動物胰島素到人胰島素的種類問題，其最大的優點是吸收度好，皮下結節、脂肪萎縮或過敏情況減輕，但并不能明顯改善吸收曲線，因此應用人胰島素的患者中，常見餐后血糖控制不滿意時而餐前血糖控制正好，而餐后血糖控制滿意后出現下一餐前低血糖；有時也因為患者的注射時間與用餐時間沒有匹配好。改為門冬胰島素30的選擇正確。由于門冬胰島素30餐后吸收快，達峰高，與NPH的作用疊加少，改善了吸收曲線問題，因此對于應用人胰島素治療后，空腹血糖可以而餐后不理想的患者，均可升級為預混胰島素類似物治療。
2.預混胰島素一天兩次注射是目前最容易接受的方式，由于中國人的飲食習慣為一天三頓飯，在某些地區午餐甚至作為主餐，兩針的注射對于午餐血糖控制效果不好，因此需在午餐前加用口服藥，口服藥的選擇：①β細胞功能還可以的考慮加用格列奈類藥物；②不管β細胞功能好壞，可以加入糖苷酶抑制劑，如阿卡波糖、伏格列波糖等。如果效果不好者可加用胰島素，門冬胰島素最為合適，但為避免患者注射錯誤，建議一天三次預混胰島素注射時，午餐前門冬胰島素30的劑量為4-6u。
3.一天三次注射胰島素之后，低血糖的點不在夜間，一般在晚餐前，因此晚餐前胰島素劑量應適量減少。