病例3：55歲男性，因左眼視物模糊2周入院。入院體格檢查：右眼視力0.6，矯正至1.0，左眼視力0.08，矯正至0.5；其余未見異常。垂體相關激素正常，顱腦MRI檢查見鞍結節稍長T1、稍長T2信號影，增強后均勻強化，有腦膜尾征（圖1E、1F）；鞍區見稍長T1、稍長T2信號影，增強后輕度強化，蝶鞍擴張（圖1E、1F）。術前診斷：垂體腺瘤；鞍結節腦膜瘤。一次手術切除兩個腫瘤。右側額部弧形切口，術中牽開額葉底部，先切除鞍結節腦膜瘤及其硬膜基底，直徑約1.5cm，質韌，血供一般；再從第一間隙和右側第二間隙分塊全切垂體腺瘤，腫瘤血供豐富，質地軟韌不均，視神經保護良好。術后左眼視力較前好轉，右眼視力術后前三天較術前稍有減弱，后逐漸恢復至術前。術后激素水平正常，尿量正常，電解質穩定。術后病理診斷：垂體腺瘤，鞍結節過渡性腦膜瘤（WHO分級Ⅰ級）。屬于共定位腫瘤、碰撞腫瘤，無相互侵犯。術前診斷與術后病理診斷一致，術后正常生活。
圖1E、F.垂體腺瘤+鞍結節過渡性腦膜瘤（WHO分級Ⅰ級）MRI增強示鞍結節病變均勻強化，腦膜尾癥明顯，鞍區病變輕度強化，蝶鞍擴張；
病例4：73歲男性，因左側肢體抽動、麻木2d入院。胸腹部CT未見異常，顱腦MRI增強見右額頂交界區占位性病變，均勻強化，腦膜尾征明顯，考慮腦膜瘤可能性大（圖1G、1H）；右額頂葉不均勻強化，周圍水腫明顯，考慮膠質瘤可能性大（圖1G、1H）。術前診斷：右額頂腦膜瘤、膠質瘤。病變位于功能區，術后可能出現肢體偏癱，病人拒絕手術，自動出院。
圖1G、H.右額頂腦膜瘤+膠質瘤MRI，右額頂交界區均勻強化，腦膜尾癥明顯，右額頂葉不均勻強化，周圍水腫明顯
2.討論
顱內共存腫瘤的診治具有一定難度，約2/3為腫瘤-腫瘤轉移，約1/3為碰撞腫瘤。在顱內腫瘤-腫瘤轉移病例中，腦膜瘤合并乳腺癌或肺癌腦轉移最常見，約占46%；在顱內碰撞腫瘤中，腦膜瘤合并星形細胞瘤約占1/3。顱內腦膜瘤發病率較高，大多生長緩慢，新生血管較多，為顱內共存腫瘤中最常見的腫瘤。本文4例顱內碰撞腫瘤，其中3例病理檢查合并腦膜瘤，另1例未行手術治療，影像診斷考慮為腦膜瘤合并膠質瘤。顱內共存腫瘤雖然罕見，但目前隨著輔助檢查技術的進步，多能正確診斷，從而制定合理的診療計劃，病人可獲得良好預后。
2.1顱內共存腫瘤的描述
顱內共存腫瘤為顱內罕見病，其定義在文獻中描述存在差異。顱內共存腫瘤根據解剖關系分為共定位腫瘤與遠隔腫瘤。共定位腫瘤為顱內同一解剖部位或相鄰解剖部位出現兩種或兩種以上的腫瘤，兩種腫瘤可出現相互浸潤或一種腫瘤包繞另一種腫瘤，可也為兩種腫瘤僅相鄰，但彼此獨立無相互浸潤、侵犯，界限明顯；遠隔腫瘤指顱內遠隔部位出現兩種或兩種以上的腫瘤，即兩種腫瘤之間相隔正常組織結構。根據其起源分為腫瘤-腫瘤轉移與碰撞腫瘤：腫瘤-腫瘤轉移即一個器官同時發現一種原發腫瘤與來源其他組織器官腫瘤，轉移腫瘤必須明確原發灶；碰撞腫瘤即同一器官出現兩種或兩種以上原發性腫瘤。
2.2顱內共存腫瘤的發生機制
目前，顱內共存腫瘤的發生機制尚不明確。碰撞腫瘤的發生機制主要推測：①兩種腫瘤完全巧合發生在同一器官；②可能因為放療、化學物質、外傷等因素刺激同一器官內出現不同組織起源的腫瘤；③一種顱內腫瘤的存在誘導周圍腦實質或腦膜組織產生新不同組織起源的腫瘤；④殘留的胚胎結構成最終發展為不同組織起源的腫瘤。本文病例入院前均未接受放療、化學物質、外傷等因素刺激，考慮第一或者第三種發生機制可能為本文病例同時出現兩種腫瘤的機制。腫瘤-腫瘤轉移的機制推測：①顱內原發腫瘤多為良性腫瘤如腦膜瘤，生長緩慢，為轉移瘤的轉移提供充足時間；②原發灶腫瘤新生的血管及對血腦屏障的影像，轉移瘤血行擴散的機會增大；③原發腫瘤缺乏免疫反應，因此允許轉移瘤轉移生長；④兩種腫瘤表達的細胞粘附分子之間的相互作用。
例如腦膜瘤高表達間皮素，而轉移性腺癌中MUC16跨膜糖蛋白對間皮素具有高親和力。也有報道E-鈣粘蛋白的表達可能在轉移瘤轉移過程起一定作用。
2.3顱內共存腫瘤的手術治療
當共存腫瘤解剖關系靠近時，可采取一次手術同時切除兩處病變。鞍區顱咽管瘤、垂體腺瘤合并臨近部位其他腫瘤時，可根據具體病情選則經鼻碟切除腫瘤或者開顱手術治療，或者分次手術治療。當共存腫瘤為遠隔部位腫瘤，一次手術無法同時全切兩處腫瘤時，選擇首先切除惡性腫瘤或者主要影響生存期的腫瘤。本文3例均選擇一次手術同時切除兩處病變，預后較好。綜上所述，顱內共存腫瘤需進行充分的術前評估，大多可明確診斷，設計合理的手術方案，可獲得良好的治療效果，其預后主要取決于病變性質。