1.病例簡介
女，49歲。主訴：頭部右側受擊，出現頭暈、頭痛，呈持續性脹痛，四肢肌力和肌張力正常。頭顱CT平掃示左額葉不規則結節狀高密度影，其周圍片狀低密度影環繞（圖1A、B）；MRI示左額葉團片狀異常信號，大小約3.1 cm×3.4 cm×2.9 cm，以長T1WI、長T2WI信號為主，病灶周圍未見異常信號水腫帶（圖1C）；MRI增強示病灶中央呈不規則結節狀輕度強化（圖1D~F）。
影像學診斷：左側額葉占位性病變，少突膠質細胞瘤。患者行左側額顳葉占位切除術，術中見病灶位于左額葉，呈半透明狀的囊性變組織，邊界清楚，為局部腦軟化灶形成；囊腔內為明顯鈣化的腫瘤組織，大小約3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，質硬，呈白色，邊界清楚，未見大血管與瘤組織粘連緊密，完整切除囊內腫瘤組織。病理診斷：硬膜下骨瘤（主要為成熟板層骨，部分為碎骨、死骨，另見少許骨髓成分，圖1G、H）。
圖1 女，49歲，硬膜下骨瘤。CT平掃示左額葉不規則結節狀高密度影（箭頭），周圍見片狀低密度影環繞（箭，A）；骨窗示左額葉不規則結節狀高密度影，與鄰近顱骨未相連（箭，B）；MRI橫斷位T2WI平掃示病灶中央見結節狀低信號影（箭頭），其周圍見片狀高信號影環繞（箭，C）；MRI橫斷位T1WI增強示病灶呈片狀低信號（箭），病灶中央見不規則結節狀輕度強化灶（箭頭，D）；MRI冠狀位T1WI增強示病灶呈片狀低信號（箭），病灶中央見不規則結節狀輕度強化灶（箭頭，E）；MRI矢狀位T1WI增強示病灶呈片狀低信號（箭），病灶中央見不規則結節狀輕度強化灶（箭頭，F）；病理鏡下顯示組織主要由成熟板層骨小梁構成，部分可見骨髓腔（HE，×100，G；HE，×200，H）
2.討論
骨瘤是由正常成熟骨組織構成的瘤樣病變，好發于顱骨及頜面骨。硬膜下骨瘤較罕見，與顱骨、硬腦膜均無相連的顱內硬膜下骨瘤更為罕見；大多數病灶位于額部及額頂部硬膜下，多單發孤立，女性患者較多，平均年齡（42.0±17.4）歲。硬膜下骨瘤生長非常緩慢，生長過程中可壓迫大腦皮層或相鄰硬腦膜，引起頑固性頭暈、頭痛等臨床癥狀，手術完整切除病灶后頭暈、頭痛癥狀可消失。
硬膜下骨瘤的病理學特征主要由成熟板層骨構成，部分可見骨髓腔和骨髓組織，故病理診斷相對容易。硬膜下骨瘤目前病因不明，有學者推測胚胎時期發育異常可能導致硬膜下骨瘤的發生，也可能是局部硬腦膜成骨性活動的結果，原因在于硬腦膜發揮著頭蓋骨內板骨膜的作用，也有推測可能與外傷導致顱骨骨折移位有關。本例患者有右側頭部受傷史，但受傷時間短，影像學檢查無明顯顱骨骨折征象，且病灶位于左側額葉，故考慮與外傷無關。
硬膜下骨瘤影像學表現：CT表現多為顱骨內板下不規則結節樣或團塊樣骨性高密度影，邊界清楚，密度均勻，鄰近骨板無明顯增厚、無骨質破壞，顱骨與骨瘤間有細微間隙。多層面螺旋CT平面重組圖像有助于診斷。MRI表現多為顱骨內板下孤立的結節狀或團塊狀低信號影，周圍無明顯水腫帶，與顱骨板障之間有縫隙，增強掃描病灶無強化或輕度強化。本例病灶位于左額葉呈不規則結節樣高密度影，邊界清楚，與鄰近顱骨無相連，增強掃描時病灶呈結節樣輕度強化；同時本例顱內硬膜下骨瘤位于囊性病灶內。結合手術所見，推測腫瘤組織周圍囊性表現原因為病灶壓迫周圍腦實質致局部腦軟化形成。
需與以下疾病相鑒別：①顱骨骨瘤：起源于顱骨內表面，邊界清楚，與顱骨以寬基底相連，兩者之間無間隙，周圍無軟組織腫塊；②腦膜瘤：表現為軟組織腫塊影，腫塊以廣基與骨板、大腦鐮或天幕密切相連，腫塊內部可發生鈣化，鄰近顱骨內板常有骨質破壞，大多數腫瘤有明顯均勻強化。