⑦2017年9月4日CT（入院26天，見圖5）提示右側枕葉及左側大腦半球多發占位性病變并周圍水腫，中線結構明顯向右移位，部分左側腦組織位于大腦鐮右側，提示大腦鐮下疝，與2017年8月28日CT比較，水腫范圍較前稍增大，右側枕葉見裂隙裝水腫帶為新增。
圖5 為入院26dCT像，可見左側額、頂葉及右側枕葉多個結節狀稍高密度影，大小約42×27mm
腦脊液檢查：
①2017年8月10日腰穿結果：初壓118mmH2O，無色透明，潘氏實驗陽性，細胞總數76×106/L，白細胞2×106/L，單核細胞、多核細胞、皺縮細胞百分比未查出；葡萄糖3.87mmol/L，蛋白1931.00mmol/L，氯124.10mmol/L，乳酸脫氫酶30.40U/L，超敏C反應蛋白0.20mg/L，腺苷脫氫酶1.10U/L。一般細菌圖片未查見GN雙球菌，經革蘭染色，未查見細菌；經熒光染色為查見抗酸桿菌；經墨汁染色，未查見新型隱球菌；
②2017年8月14日：初壓154mmH2O，透明血性腦脊液，潘氏實驗陰性，葡萄糖3.26mmol/L，蛋白2959.00mmol/L，氯126.50mmol/L，乳酸脫氫酶47.90U/L，超敏C反應蛋白0.10mg/L，腺苷脫氫酶3.10U/L。
血液學檢查：①2017年8月9日：血常規、生化、凝血功能、腫瘤標志物大致正常，D2聚體186ng/mL。②2018年3月5日：D2聚體1787ng/mL，大便隱血陽性，胃液隱血陰性，免疫球蛋白G17.00g/L，免疫球蛋白A7.040g/L，類風濕因子10.400IU/mL，抗鏈球菌溶血素O84.7IU/mL。
診斷：顱內轉移性腫瘤；頸動脈硬化；進行性癡呆。鑒別診斷：瘤樣炎性脫髓鞘病（TIDD）。
治療及預后：患者于四川華西醫院就診后認為已無手術時機，于我院保守治療，入院41天后因腦疝形成，呼吸循環衰竭死亡。
2.討論
患者為老年女性，以進行性的智力減退和認知功能障礙為主要特征，患者入院前1月MRI發現腔隙性梗死灶和少許腦白質脫髓鞘病變，這可能與癌栓梗塞末梢動脈有關，但目前如何鑒別血栓所致的腔隙性腦梗死和癌栓所致的腔隙性梗死未見相關文獻報道，目前血栓和癌栓的鑒別報道僅限于門靜脈中的鑒別。
入院MRI提示大腦占位性病變伴周圍大片狀水腫，入院3天后占位性病變明顯增大。文獻報道中的快速進展多指臨床表現和影像學證明轉移瘤存在之間時間短，對于前后有影像學證據對比的文獻報道較為少見。在初期診治過程中，由于患者年齡較大，拒絕行腦組織活檢對于顱內占位性病變和瘤樣炎性脫髓鞘病的鑒別給臨床醫生帶來的困擾。瘤樣炎性脫髓鞘病TIDD也可表現為急性起病，以智能障礙為早起或者臨床主要癥狀，大部分患者腦脊液壓力正常，MRI表現多具備腫瘤特征，可表現為孤立或多發占位病變，可伴明顯周圍水腫，這導致MRI對顱內腫瘤或TIDD鑒別很困難。
案例中糖皮質激素試驗性治療有效增加了臨床對顱內轉移瘤和TIDD鑒別的難度。1H-核磁共振波譜（MRS）能無創地顯示體內組織的生物化學信息，有助于病灶的定性診斷和鑒別診斷，目前MRS已被廣泛用于中樞神經系統疾病的鑒別和研究，其中常用的化學物質包括肌酸（creatine，Cr）峰、N-乙酰天門冬氨酸（N-acetylaspartic acid，NAA）峰、膽堿（choline，Cho）峰、乳酸（lactate，Lac）峰和脂質（lipid，Lip）峰等。Cr存在與神經元和神經膠質細胞中，由于含量較為穩定所以常作為內參用于比較分析其他代謝產物的變化；NAA由神經元的線粒體產生，反應神經元的活動和密度，是MRS中神經元的標志物；Cho存在于細胞膜，反應細胞膜的更新速度，細胞膜更新加快，Cho峰升高，所以Cho峰常作為腫瘤細胞增值的指標。
TIDD的患者中存在明顯的髓鞘破壞和丟失，MRS表現為病灶中心Cho峰升高，NAA峰輕度降低，Cho/Cr比值增高，NAA/Cr比值輕度降低，NAA/Cho比值降低；MRS顯示腫瘤患者較較TIDD患者Cho/Cr比值更高，NAA/Cho比值更低；石洋洋等認為Cho/Cr比值＞2.56，Cho/NAA比值＞1.71和Lip-Lac峰大3級則可排出TIDD的可能。當常規MRI難以鑒別時，MRS是顱內腫瘤和TIDD鑒別的有益補充。臨床TIDD誤診為顱內腫瘤時，患者常因不必要的手術切除病灶或“γ-刀”而遺留神經功能障礙、放射性腦病或放棄治療。而腫瘤誤診為TIDD常因耽誤腫瘤治療。臨床工作中，對于難以鑒別顱內腫瘤和TIDD時應早期避免進行手術或“γ-刀”，同時爭取早其進行MRS或腦活體組織檢查明確診斷。