顱前窩底為腦膜瘤的好發部位，解剖結構復雜。顱前窩底腦膜瘤與顱前窩底重要結構關系密切，常累及血管、顱神經及丘腦下部，手術損傷這些結構將影響手術療效或導致嚴重后果。2011年1月至2015年10月顯微手術切除顱前窩底腦膜瘤28例，現報道如下。
1. 資料與方法
1.1 一般資料
28例中，男12例，女16例；年齡25~68歲，平均49.5歲；病程3個月~7年，平均2.8年。
1.2 首發癥狀
頭痛9例；視覺功能障礙18例，其中單眼失明2例，單眼光感1例，視野缺損4例；精神癥狀2例；癲癇及尿崩癥各1例。
1.3 影像學表現
28例術前均行顱腦MRI及3D-CTA檢查。MRI能確定腦膜瘤部位、大小，清淅顯示腦膜瘤與其他結構的關系和界面，對腦膜瘤定性診斷有重要價值。本文腦膜瘤位于嗅溝5例、碟骨平臺8例、鞍結節11例、前床突4例。腦膜瘤最大直經8.0cm×7.5 cm×6.2 cm，最小3.1 cm×3.0 cm×2.7 cm。3D-CTA不僅能明確腦膜瘤的部位，還能顯示顱骨增生或破壞，腦膜瘤與顱骨、周圍血管的三維立體關系，清楚顯示供血動脈及來源，腦膜瘤內血運。
本文15例供血動脈主要來自頸外動脈，通過腦膜瘤附著部位擴張的硬腦膜動脈放射狀進入瘤內；5例供血動脈主要來自頸內動脈的大腦前動脈分支；頸、內外動脈雙重供血12例。28例均表現為腦膜瘤染色。我們根據影像表現，結合術中所見，將傳統所稱的腫瘤包裹動脈細分為腫瘤包繞動脈及腫瘤包裹動脈。包繞動脈指腫瘤環繞動脈，腫瘤與動脈間尚存在蛛網膜下腔間隙，MRI平掃顯示腫瘤與被包繞動脈間有腦脊液信號，二者間蛛網膜間隙界面清析可見，被包繞動脈不變細，管腔不狹窄，腫瘤不累及動脈，術中易將腫瘤與血管分離開從而全切腫瘤，本文7例；而腫瘤包裹動脈則相反，有的腫瘤可能累及動脈，術中易將腫瘤與血管分離開比較困難，本文5例。
1.4 手術入路與方法
以3D-CTA為導航，根據腦膜瘤與顱骨及周圍血管的三維立體關系設計手術入路。3例嗅溝腦膜瘤、4例碟骨平臺腦膜瘤、2例鞍結節腦膜瘤經雙側額下入路；2例嗅溝腦膜瘤、4例碟骨平臺腦膜瘤、5例鞍結節腦膜瘤經單側前縱裂入路；4例鞍結節腦膜瘤及4例前床突腦膜瘤分別經右側及同側翼點入路。根據3D-CTA提供的信息阻斷腦膜瘤主要供血動脈，離斷腫瘤硬腦膜附著點。電凝切開腦膜瘤包膜，超聲刀盡可能多吸除包膜內腫瘤，腫瘤囊內減壓瘤體縮小后，沿腦膜瘤與腦組織，與血管或神經間蛛網膜下腔或蛛網膜界面分離，遇進入瘤內供血動脈電凝后切斷，切除腫瘤。本文7例腦膜瘤包繞動脈同樣用此方法全切腫瘤，并完整保留動脈。
5例腦膜瘤包裹動脈，因腫瘤與動脈間沒有明確的蛛網膜界面，或腫瘤已累及動脈，要完全切除腫瘤又保留動脈非常困難，先大部分切除腫瘤，然后從被腫瘤包裹動脈的遠端蛛網膜下腔開始分離腫瘤與動脈，直到無法辨認腫瘤與動脈間界面時，平行動脈切開腫瘤至動脈外壁，在假想腫瘤與動脈間蛛網膜界面耐心剝離，分塊切除腫瘤，其中3例全切腫瘤，2例腫瘤累及動脈外壁，局部留薄層腫瘤。腫瘤包繞視神經1例，全切除腫瘤；腫瘤包裹視交叉及腫瘤包裹視神經各1例，次全切除腫瘤。
3例嗅溝腦膜瘤侵蝕顱底，術中徹底切除被腫瘤侵蝕破壞的硬腦膜及顱骨，因顱骨缺損小，用雙層帶蒂骨膜和人造腦膜覆蓋骨缺損，生物膠粘合封閉。額竇開放病人用開顱時備用的帶蒂骨膜覆蓋封閉額竇，術后無腦脊液漏發生。
2. 結果
根據Simpson分級：Ⅰ、Ⅱ級全切除24例（圖1），次全切除4例。2例經雙側額下入路切除腦膜瘤后，雙側額葉發生嚴重水腫，導致腦疝，1例去骨瓣減壓術后康復，另1例雖行雙側去骨瓣減壓術仍死亡。27例術后隨訪10~56個月，MRI 增強掃描無腦膜瘤復發；1例鞍結節腦膜瘤出現短暫尿崩，2例發生可控癲癇；15例視力障礙好轉，2例單眼失明無恢復，1例一側眼有光感術后該側眼失明；23例恢復工作，4例生活可自理。
圖1 嗅溝腦膜瘤手術前后影像A. 術前3D-CTA示大腦前動脈呈抱球征，來自前顱底供血動脈放射狀進入瘤內，腦膜瘤染色；B. 術前MRI增強示巨大嗅溝腦膜瘤；C. 術后MRI增強示腦膜瘤全切除
3. 討論
3.1 MRI、3D-CTA對顱前窩底腦膜瘤診斷及手術的價值
MRI不僅對腦膜瘤的定位、定性診斷有重要價值，還能顯示腦膜瘤與腦組織、顱神經、血管和蛛網膜下腔的關系，為切除腦膜瘤提供幫助。3D-CTA能清楚顯示顱骨增生或破壞，腫瘤與顱骨及周圍血管的三維立體關系，為選擇手術入路及腦膜瘤切除提供影像導航。本文全部病例均以3D-CTA為導航選擇手術入路和手術方法。
3.2 手術入路
手術入路的要求是能良好暴露腫瘤，并有利于保護神經血管和重要結構。本文病例根據術前影像學提供的信息，以3D-CTA為導航，選擇雙側額下入路、單側前縱裂入路和翼點入路。雙側額下入路常造成雙側額葉損傷。本文2例經雙側額下入路致雙側額葉挫傷，術后雙側額葉嚴重水腫，其中1例開顱減壓術后生存，而另1例雖行雙側開顱減壓術仍死亡。我們體會到單額前縱裂入路可滿足前顱底腦膜瘤手術需要。鞍結節腦膜瘤既可采用翼點入路，也可采用前縱裂入路。翼點入路切除部分蝶骨嵴，解剖側裂池放出腦脊液，從額顳葉間直達鞍區暴露腫瘤。若腫瘤向上生長，前縱裂入路更有利暴露切除腫瘤。前床突腦膜瘤多選擇翼點入路。本文4例均選擇同側翼點入路，暴露良好。
3.3 注意保護神經血管和重要結構
顱前窩底腦膜瘤與視神經、視交叉、頸內動脈及分支、垂體柄和丘腦下部關系密切。腫瘤常擠壓或包裹這些重要結構，術中要仔細辨認，細心將它們與腫瘤分離，保留且不損傷這些結構。古金海等將腦膜瘤包裹動脈分為真性包裹與假性包裹。我們根據腦膜瘤的MRI影像學表現和術中所見，將傳統所稱的腦膜瘤包裹動脈細分為腫瘤包繞動脈及腫瘤包裹動脈，真實反映腦膜瘤與被包裹動脈的關系，對切除包裹動脈的腦膜瘤有重要價值。
3.4 注意預防和處理并發癥
顱前窩底腦膜瘤經額下入路，特別是雙側額下入路常造成雙側額葉挫傷，術后若出現嚴重額葉水腫可危及病人生命，要密切觀察病情，若出現病情變化，CT示一側或雙側額葉嚴重水腫應及時行開顱減壓術。顱底被腦膜瘤侵蝕的硬腦膜及顱骨切除后要認真修補，額竇開放的要嚴密封閉，防止術后發生腦脊液漏。術后常規應用預防癲癇藥物。我們曾遇到1例額部腦膜瘤病人術后因癲癇大發作導致窒息，造成嚴重后果，應引以為戒。