患者女，33歲，因“停經36周，陰道出血4h”于2017年10月13日入院。身高158 cm，體重50kg，妊娠3個月時，因車禍致顱腦外傷，診斷“創傷性腦疝，創傷性硬膜下血腫”，急診行硬膜下血腫清除術、去骨瓣減壓術及氣管切開術，后轉入監護室行機械通氣、抗感染及促進神經功能恢復等對癥治療。住院期間患者始終處于去皮層狀態，治療后無明顯改善。
本次入院前4h家屬發現患者陰道少量出血，抬頭、握拳及屏氣用力，產科考慮存在先兆早產可能。入院查體：患者消瘦，呈耗竭狀態，去皮層睜眼昏迷，屈肘屈腕，下肢伸直內旋，Babinski征（+），Kernig征（+），Brudzinski征（+）。輔助檢查：Hb116g/L，WBC15.88×109/L，中性粒細胞比例81.3%；生化全項：總蛋白54.75g/L，ALB29.66g/L；血氣分析：PaO2 63.6mmHg，PaCO2 29.9mmHg；雙下肢深靜脈超聲未見異常。
患者帶氣管切開套管入室，常規監測心率、無創血壓和SpO2、BIS。患者入室血壓150/60mmHg，心率127次/min，SpO2 100%，BIS93。因患者上肢屈曲無法配合，故于足背動脈穿刺置管監測有創動脈壓及脈壓變異度（pulse pressure variation,PPV）。患者四肢肌張力高，不能配合椎管內麻醉穿刺過程，且處于先兆早產狀態并已出現宮縮，需盡量縮短麻醉過程以保證胎兒安全，故決定于全身麻醉下行剖宮產術。
將患者氣切導管與麻醉管路連接，患者自主呼吸規律，潮氣量325~350ml/次，呼吸頻率24~26次/min。麻醉誘導采用單純七氟烷吸入，吸入氧濃度100%，新鮮氣體流量8L/min，七氟烷吸入濃度4%，呼吸模式為壓力支持通氣-同步間歇指令通氣模式（pressure support ventilation-synchronized intermittent mandatory ventilation,PSV-SIMV）。3min后，患者BIS由84下降至42，誘導過程平穩，患者始終保留有自主呼吸。
此時示意產科醫生可以手術，于切口處行2%利多卡因10ml局部阻滯后開始手術，3min后剖出一活女嬰，鉗夾臍帶后，停止七氟烷吸入并增加新鮮氣體流量至10L/min，同時靜脈推注丙泊酚80mg，芬太尼150μg，羅庫溴銨50mg，調整呼吸模式為壓力控制容量保證模式（pressure-controlled ventilation-volume guaranteed,PCV-VG），潮氣量350ml，呼吸頻率12次/min，維持術中PETCO2處于35~45mmHg。此后麻醉維持采用丙泊酚3~4mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2~0.3μg/（kg·min），維持術中BIS為40~60，并根據血壓和心率變化調整用量。關腹至肌肉層時有創動脈壓下降至92/55mmHg，立即給予苯腎上腺素20μg靜脈推注，血壓回升至120/70mmHg，其余手術過程平穩，術中血壓范圍92/55~170/100mmHg。
術中采用乳酸鈉林格液補充容量，入量共計700ml，手術出血300ml，尿量200ml。新生兒反應良好，Apgar評分1、5、10min均為10分，出生體重2430g。手術時間38min，術畢帶氣管切開控制呼吸返監護室。術畢67h后停止鎮靜藥物泵注，自主呼吸順利恢復。呼吸頻率約為32次/min，SpO2 100%。患者術后7d出院，未見惡心嘔吐、呼吸衰竭、新發神經系統功能異常、深靜脈血栓形成和肺栓塞等并發癥。
討論
大腦去皮層指皮層功能大部分或完全喪失，但皮層下功能得以保存的特殊意識狀態，多見于腦出血、腦梗死、急性腦缺氧或腦外傷等遺留癥狀。患者可表現為意識活動完全消失，睜眼凝視，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內收，雙下肢伸直內旋，患者反射始終存在，但處于無應答狀態。故也有學者稱其為睜眼昏迷狀態。
孕產婦合并去皮層狀態的案例十分罕見，主要原因有：①導致去皮層狀態的原發病一般病情較重，可直接導致胎兒死亡及流產，妊娠期涉及交通創傷的幾率為6%~8%，其中大部分會導致流產。②原發病治療過程復雜，不可避免地使用致畸或致流產藥物，如神經科用以控制癲癇發作的苯妥英鈉、丙戊酸鈉及部分抗生素。
醫務人員在使用此類藥物時多建議終止妊娠，而絕大多數家屬會聽從醫生建議，妊娠至近足月案例十分少見。去皮層狀態的產婦產力基本不受影響，既往存在經陰道自然分娩的案例。同時，此類產婦在局麻或全麻下行剖宮產的案例也有報道。本例患者合并尖銳濕疣，且已出現先兆早產征象，為降低胎兒感染風險并縮短麻醉時間，故選擇急診行全身麻醉下剖宮產術。
關于本例患者的麻醉管理，有以下幾方面思考。
1）麻醉誘導方式的選擇：患者術前已經存在氣切導管，直接采用吸入麻醉誘導，安全快捷。七氟烷刺激性小，誘導蘇醒快速、呼吸及血流動力學穩定。使用七氟烷誘導在保證患者鎮靜深度的同時，可提供一定程度的鎮痛，在切口局麻藥物注射的聯合下，有效保證了手術娩出胎兒所需的麻醉深度，避免血流動力學的劇烈波動可能導致的高危產婦的腦灌注和腦功能再次惡化，也避免阿片類藥物可能導致的新生兒呼吸抑制。有研究證實吸入3.5%七氟烷對產后子宮收縮無明顯抑制作用，未見術后陰道出血量增加，低濃度七氟烷可安全應用于剖宮產。
此外，Jirasiritham等研究提示，七氟烷用于全憑吸入麻醉對新生兒的抑制作用具有劑量依賴性，決定新生兒Apgar評分的關鍵在于麻醉誘導至胎兒娩出的時間。國內報道認為，剖宮產術中使用3.5%七氟烷行吸入麻醉和羅哌卡因椎管內麻醉相比，胎兒娩出時間和新生兒Apgar評分差異均無統計學意義。此外，楊云朝等比較了剖宮產術中，七氟烷聯合靜脈全身麻醉、靜脈全身麻醉和局麻聯合靜脈全身麻醉的差異，結果顯示，3組患者新生兒Apgar評分差異無統計學意義，且七氟烷誘導至胎兒娩出后靜脈麻醉維持一組的取胎時間及手術時間短于另外兩組，差異有統計學意義。這些結果表明，采用單純七氟烷或是復合靜脈麻醉藥用于剖宮產的誘導過程，快捷安全有效，且對產婦和新生兒無明顯影響。
2）肌松藥物的使用：剖宮產術中使用的肌松藥物要求起效快，從而縮短插管前面罩正壓通氣的時間，降低反流誤吸的風險。去極化肌松劑琥珀膽堿易引起肌顫、高血鉀和腹內壓增加等不良反應，應用于剖宮產手術存在缺陷。而非去極化肌松劑羅庫溴銨的插管條件優于琥珀膽堿，可通過增大劑量縮短插管時間。羅庫溴銨胎盤轉運率極低，不會導致新生兒呼吸抑制，在并發癥發生率和新生兒Apgar評分方面與琥珀膽堿的差異無統計學意義，是目前用于全身麻醉下剖宮產的良好肌松藥。
3）脆弱腦灌注和腦功能的維護：本例患者采用吸入麻醉誘導，靜脈麻醉維持，采用有創動脈壓力監測和BIS監測，盡力維護循環平穩，保證適宜的麻醉深度，尤其防范脆弱腦功能狀態下對于麻醉藥物異常敏感而致的爆發抑制。同時，BIS指導下合理調控麻醉深度有助于改善術后的認知功能障礙。此外，國外研究顯示，部分表現為植物狀態的患者可于全麻手術中發生知曉，故本例中BIS的使用更具意義。本例管理如能進一步監測無創腦氧飽和度，觀察腦氧合和代謝狀態，并持續至術后監護階段，則對于腦功能維護的管理更為完善。
綜上所述，去皮層狀態產婦行急診剖宮產的案例十分罕見，安全迅速的麻醉手術過程是保證產婦和新生兒安全的關鍵。這要求麻醉醫師正確恰當制訂周密的麻醉預案，術中對產婦和新生兒實施嚴密和完善的監護以保證生命安全。