多重耐藥（multi drug resistance，MDR）革蘭陰性菌是重要的醫院感染病原菌，其所致的腦室炎是顱腦術后非常嚴重的并發癥，病死率很高；也給臨床治療帶來了極大的挑戰。上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院神經外科2017年1月—2019年9月收治5例顱腦術后MDR革蘭陰性菌腦室炎患者，通過綜合治療取得了一定的效果。
其中1例碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）腦室炎患者經使用頭孢他啶阿維巴坦治療，成功治愈。此例患者為國內使用頭孢他啶阿維巴坦治療CRKP腦室炎的首例報道，國外相關病例的報道也很少。本研究對5例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討顱腦術后MDR革蘭陰性菌腦室炎的治療方法及其效果。
1.資料與方法
1.1一般資料
本組患者中男4例，女1例；年齡33～74歲，平均53.6歲。其中3例患者為顱腦外傷手術后、1例患者為自發性腦出血清除術后、1例患者為右側海綿竇軟骨肉瘤切除術后并發腦室炎；術后出現腦室炎的時間為開顱手術后20d～10個月不等。
1.2臨床表現
3例顱腦外傷手術后腦室炎患者均為外院轉入，入院時均意識昏迷，頭部手術切口有腦脊液流出。1例自發性腦出血患者，入院時意識昏迷，行血腫清除術后意識逐步轉清；術后20d時拔除腰大池引流管，當天再次出現昏迷、高熱，頭顱CT檢查示腦室積膿。1例右側海綿竇腫瘤切除術后患者，既往傷口愈合欠佳；手術后10個月在外院行射波刀治療，3d后出現手術切口周圍皮膚紅腫熱痛，數天后病情快速進展，出現意識水平下降；頭顱CT檢查示腦室炎改變。所有患者均有發熱及頸部僵硬。
腦室炎的診斷標準：（1）腦室引流的腦脊液細胞數＞1000×106/L，糖＜1.9mmol/l；（2）在腦脊液涂片上發現細菌，或連續兩次以上細菌培養陽性；（3）頭顱CT或MRI檢查示腦室內碎片和膿液。
1.3治療方法
所有患者立即行Ommaya囊置入+側腦室外引流術。在腦室膿腫較少的側腦室額角置入Ommaya囊，頭皮針穿刺Ommaya囊接外引流管。另外在對側置入側腦室外引流管，4例患者置入側腦室額角，1例患者置入雙側側腦室三角區。腦室穿刺成功后，首先緩慢抽取10～20mL腦脊液行常規、生化和培養檢查；然后用含慶大霉素的生理鹽水緩慢行腦室沖洗。
通常沖洗液從額部Ommaya囊引流管流入，在對側側腦室額角或雙側三角區引流管流出。患者均行腰大池引流術，并予腦室內注射多粘菌素E10mg/d，夾閉1h后開放引流。然后在無菌條件下，同步使用阿米卡星20mg+生理鹽水500mL進行腦室內灌洗，直到腦脊液從渾濁變為透明。停止灌洗后，首先拔除一側的側腦室引流管，并保持Ommaya囊的引流管繼續引流。待臨床表現、腦脊液外觀及實驗室檢查明顯好轉后，視情況逐步拔除頭部引流管和腰大池引流管。
1.4腦脊液細菌培養
所有患者的腦脊液細菌涂片均顯示革蘭陰性菌。腦脊液培養結果示，2例患者為多重耐藥的鮑曼不動桿菌（multi drug resistant-acinetobacter baumannii，MDR-Ab），僅對阿米卡星敏感；3例患者為碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP），對碳青霉烯類藥物、頭孢菌素類、喹諾酮類等藥物全部耐藥。其中2例患者的腦脊液標本送宏基因二代測序檢查，結果顯示為肺炎克雷伯菌，與培養結果一致。
1.5抗生素使用方案
2例顱腦創傷后MDR-Ab感染患者使用舒普深3.0gq8h、替加環素100mgq12h及阿米卡星800mgqd靜脈注射。腦腫瘤和腦出血術后CRKP感染患者應用美羅培南2.0q8h、替加環素100mgq12h及阿米卡星0.8qd靜脈注射。1例CRKP感染患者使用美羅培南2.0q8h和頭孢他啶阿維巴坦2.5q8h靜脈注射。
1.6腦室炎治愈標準
（1）體溫正常3d；（2）無腦膜刺激征；（3）連續3次腦脊液檢查，糖含量≥2.2mmol/L，白細胞與紅細胞比例＜1：500；（4）連續3次腦脊液細菌培養陰性。