1.臨床資料
患者男性，年齡55歲，ASA分級V級，診斷為顱內感染，擬在全麻下急診行頭皮下、硬膜外膿腫清除術。一月前因急性腦血栓形成入院，入院后兩次在全麻下行開顱術史。本次術前雙側瞳孔不等大，言語不清，呼之能應，肢體活動不良，四肢蒼白濕冷，脈搏細速。
實驗室檢查：Hb126g/L，痰及引流液細菌培養MRSA+++。ECG示：竇性心動過速，HR123bpm。麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg。入室后BP125/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR119bpm，RR26次/min，SPO296%，雙肺布滿痰鳴音。已有左鎖骨下中心靜脈輸液通路一條，入室后行右橈動脈穿刺、測壓。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖2mg，丙泊酚60mg，舒芬太尼20μg，順式阿曲庫銨12mg。口腔吸痰后行氣管插管術，過程順利。
插管后BP110/60mmHg，HR122bpm。固定氣管導管后再次吸痰，氣管內吸出多量膿性分泌物。行間歇正壓通氣：I:E=1:2，VT500ml，RR15次/min，左側臥位后給予舒芬太尼10μg開始手術。此時左鎖骨下靜脈通路滴速減慢，另行開放外周靜脈通路一條。麻醉維持：術中靜脈泵注丙泊酚5~6mg/（kg·h）、瑞芬太尼12μg/（kg·h），間斷靜脈推注順式阿曲庫銨維持麻醉。
術中血壓維持在100/55mmHg左右，HR110bpm~120bpm，SpO2 100%，PETCO2 33mmHg左右，氣道壓16 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa）左右，手術持續2h，術中出血約600ml，頭皮下、硬膜下清除出大量膿液，術中輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液1000ml、乳酸鈉林格2500ml，尿量200ml。
手術結束前停用丙泊酚及瑞芬太尼，給予咪達唑侖1mg、順式阿曲庫銨2mg，準備帶管送ICU。因ICU同時交接另一手術患者，暫在手術室等待。此時血壓突然下降至85/40mmHg，迅速給予多巴胺2mg，血壓繼續下降至50/23mmHg，HR143bpm，SpO2測不出。間斷給予多巴胺5mg、10mg后無明顯好轉，初步判斷為感染性休克。
迅速翻身為平臥位，加壓輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液1000ml，間斷給予去甲腎上腺素4μg、6μg后血壓上升，最高達150/70mmHg，后逐漸平穩在130/70mmHg左右。HR降至110bpm左右，SpO2 100%。此時將動脈測壓裝置連接鎖骨下靜脈通路，調零后測得中心靜脈壓8 cmH2O。
生命體征平穩后15min，患者自主呼吸恢復，有抵抗，給予咪達唑侖1mg、順式阿曲庫銨5mg后帶氣管導送ICU。轉運過程順利，至ICU后生命體征平穩，2h后順利拔管。
2.討論
感染性休克是指膿毒血癥存在的同時伴有低血壓，即在充分補液及排除其它原因后，收縮壓仍低于90mmHg，或收縮壓較基礎值降低超過40mmHg，且同時伴有組織灌注不足的表現，如血乳酸>5mmol/L、尿量<400ml/d或<0.5ml/（kg·h）、神志不清等。感染性休克的基本病理生理原因是由于中樞及外周組織灌注不良，從而引起組織細胞DO2大于VO2，存在缺氧狀態。致病菌毒素的釋放激活了機體的免疫系統，從而引起中性粒細胞、內皮細胞、細胞因子等炎性遞質的釋放，導致血管擴張、毛細血管通透性增加、心肌抑制等，加重了機體本身可能存在的血容量不足，從而導致血壓的急劇下降。
感染性休克患者需行手術時，除了常規的術前評估和準備外，術前應盡量糾正各種病理生理異常，尤其是充分補充血容量、糾正電解質紊亂和酸堿失衡。維持血流動力學的穩定非常重要，明顯低血壓者更應引起麻醉大夫的警惕，但血壓在正常范圍內者并不能說明其組織灌注正常。因此，監測心率、基礎血壓、尿量、皮膚溫度和精神狀態等，有助于判斷是否存在低灌注狀態。血流動力學的監測是感染性休克，患者治療中不可缺少的部分，動脈置管可準確地測定血壓，同時又可為實驗室檢查取血樣的途徑。有條件者能放置心臟漂浮導管，一方面可以根據PCWP指導輸液，了解心功能情況，還可以測定心輸出量了解氧供和氧耗的情況。
本例患者為急診手術，術前準備并不充分，雖然血壓正常，但心率增快、四肢濕冷，考慮仍存在低血容量、低灌注狀態，麻醉期間監測直接動脈壓，方便了血流動力學的監測。本院麻醉科尚未開展心臟漂浮導管置入技術，但監測CVP技術成熟,手術開始并未監測CVP，導致后期頗為被動，是本次麻醉應該吸取的教訓。因此，感染性休克患者的麻醉，術中監測CVP還是非常必要的。
抗休克治療時，糾正低血容量始終是第一位的，血紅蛋白高于100g/L或HCT為30%以上時，可不必輸全血。感染性休克早期多存在高排低阻，在快速輸液的同時，應用血管收縮藥能較快地恢復灌注壓，但血管收縮藥不能代替血容量復蘇，應盡快減量或撤離。此外，對于感染性休克患者，改善心肌收縮力、加強呼吸管理也是必要的。
Shoemaker等分析危重病人34項生理參數與預后的關系表明，與DO2和VO2相關的參數與休克病人的預后有顯著相關。由于休克早期存在氧供依賴性氧耗，即增加氧供可提高組織對氧的利用。因此，首先應盡快改善血液動力學及氧合功能，使以上參數接近或達到超常值。然后，繼續加強治療使氧供逐漸升高直至氧耗不再增加為止。其目的是用生理學參數和氧供依賴性氧耗的概念來指導治療，以逐漸達到最終治療目標。
為了增加DO2，應避免和糾正低氧血癥。除適當增加吸入氧濃度外，可應用PEEP治療。以小潮氣量（4耀6ml/kg以下）和最佳PEEP進行通氣，有預防肺損傷的作用，即可避免肺泡過度膨脹，又可防止肺萎陷，能夠降低肺內分流和改善氧合功能。在氣管插管全身麻醉下，改善氧合的目標往往能夠相對容易的達到。