膽脂瘤即表皮樣囊腫，多見于橋小腦角區，較少起源于顱骨；其術后并發硬膜下血腫者鮮有報道。常熟市第二人民醫院近期收治1例右額顳部顱骨膽脂瘤患者。行手術切除腫瘤后，術中硬腦膜完整，并發硬膜下血腫；經顱骨鉆孔血腫清除術治療恢復正常。現對患者的臨床資料進行總結分析，并復習相關文獻；以探討顱骨膽脂瘤術后并發硬膜下血腫的臨床特點及可能的發病機制。
1.臨床資料
患者，男，55歲。因“右側耳鳴2個月”于2017年12月入院。患者自入院前兩個月起，無明顯誘因出現右側蟬鳴樣耳鳴。查體：頭顱外形正常，神經系統檢查未見異常。頭顱CT檢查：右側額顳部低密度占位（圖1A）。頭顱MRI檢查示，右側額顳部占位，為骨源性，T2WI為高信號，T1WI為低信號，混雜條索樣高信號，DWI彌散受限；增強掃描，病變周邊環形強化，內部無強化；見圖1B、C、D。術前診斷：右側額顳部骨腫瘤。行開顱腫瘤切除術。
圖1 患者術前的影像學檢查。A：頭顱CT；B：頭顱MRIT2WI；C：MRIT1WI；D：MRI增強掃描
在全麻下，右側額顳翼點入路切口、骨瓣。術中見右側額顳部顱骨外板變薄，內板侵蝕破壞（圖2A）；腫瘤組織為白色粘稠豆腐渣樣，有薄層囊壁，大部分與硬腦膜界限清楚，少部分與硬腦膜粘連；除囊壁外，腫瘤組織無血供（圖2B）。將腫瘤組織連同包膜全部切除，硬腦膜完整，骨瓣磨除受侵蝕部分后予以復位；硬膜外置負壓引流管。術后第2d引流管無明顯引流物，予以拔除。術后腫瘤組織病理檢查為顱骨膽脂瘤（圖3）。
圖2 手術中所見。A：受侵犯的顱骨外板變薄，內板侵蝕破壞；B：腫瘤組織為白色粘稠豆腐渣樣，有薄層囊壁
圖3腫瘤組織病理學檢查（HE染色，×200）
術后第3d患者出現意識障礙；復查頭顱CT示，右側額顳部硬膜下新月形等低密度影，考慮血腫（圖4）。即行顱骨鉆孔硬膜下血腫清除術；術中見硬膜下血腫為不凝固暗紅色血液及棕黃色水樣物，有假包膜形成，為灰白色膠凍樣物，內層覆蓋于腦表面，外層位于硬腦膜內面，觸之有少量出血。血腫液培養無細菌生長。血腫清除術后患者的意識障礙逐漸恢復正常；1周后復查CT示，右側額顳部硬膜下血腫明顯減少；出院。出院后半個月，患者復查CT示血腫完全吸收，意識狀態正常。
圖4 腫瘤切除術后第3d頭顱CT復查示右側額顳部硬膜下血腫
2.討論
顱骨膽脂瘤是因胚胎發育過程中外胚層的組織異位到顱骨而形成。原發顱骨膽脂瘤較少見，腫瘤多位于顳前部和額頂部，多起源于板障內。腫瘤的組織結構由薄層的囊壁和囊內容物兩部分構成，囊壁由復層鱗狀上皮和薄層結締組織組成，內容物為角化脫落上皮、干酪樣物質、膽固醇結晶。
在早期顱骨破壞之前，患者一般無臨床癥狀；腫瘤如向內生長可出現腦組織壓迫癥狀、癲癇發作等；向外生長，可以出現顱骨腫物、缺損、感染竇道等。CT檢查示腫瘤為低密度影，甚至可低于腦脊液；顱骨內外板膨脹變薄，鄰近顱骨呈喇叭樣，邊界清楚，邊緣可有硬化；腫瘤無增強。
MRI檢查，腫瘤在T2WI為顯著高信號；T1WI信號多變，主要與內容物成分有關；膽固醇結晶在CT上呈均勻低密度，在T1WI為均勻低信號；角化物和高蛋白成分在CT上為稍高、等、稍低混雜密度，在T1WI為高信號影。顱骨膽脂瘤根據囊內成分特點及顱骨特征性改變診斷不難，但要與嗜酸性肉芽腫、顱骨骨巨細胞瘤、皮樣囊腫、血管瘤及轉移瘤等鑒別。嗜酸性肉芽腫常多發，大小不等的顱骨地圖狀缺損，缺損區有“紐扣狀”死骨征象。
顱骨巨細胞瘤好發于顳骨及蝶骨，偶見于頂骨及額骨，CT表現多為膨脹性生長；腫瘤多向周圍組織侵犯，多并發軟組織腫塊，并侵及周圍肌肉。皮樣囊腫囊內含有凡士林樣脂性物質，CT上密度更低，MRI上呈短T1，壁厚可出現鈣化。血管瘤骨質破壞區，MRI增強掃描有明顯強化，并可見粗大顱內血管進入瘤區。顱骨溶骨性轉移瘤，結合病史診斷不難。本例患者雖然在發病時間上不符合慢性硬膜下血腫的診斷標準，但是根據手術前后的CT表現、術中所見，術后恢復情況，均符合慢性硬膜下血腫的病理改變及轉歸。
慢性硬膜下血腫絕大多數與輕微頭部外傷有關，非損傷性慢性硬膜下血腫比較少見，可能與腦血管病變、炎癥產生多種炎癥因子有關，確切機制尚不完全清楚。在病理學表現上，慢性硬膜下血腫有內外兩層壁，內層為膠原物質，無血管，外層也是膠原物質，內含壁不完整的毛細血管網，容易有血細胞漏出；毛細血管內皮細胞間隙可見變形紅細胞；血腫液的蛋白組學分析顯示，血腫液與血液具有非常相似的蛋白組學。
目前認為慢性硬膜下血腫是一種炎癥性疾病；其中炎性因子、趨化因子和血管生成因子等多種炎癥因子的共同作用，可能是慢性硬膜下血腫形成的關鍵因素。研究發現，血腫液中的炎性因子白介素（IL-6、IL-8、IL-10）水平明顯高于外周血；并且血腫腔外膜血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達也顯著升高；這些細胞因子水平與血腫復發關系密切。還有研究發現，血腫液中血管生成相關因子胎盤生長因子（PIGF）、VEGF、成纖維細胞生長因子（bFGF）、基質金屬蛋白酶（MMP）表達水平顯著升高，血腫外膜中血管生成素（angiogenin，Ang）1、Ang-2mRNA升高，提示新血管生成增多。
血腫液中調節炎癥反應及血管生成的趨化因子CCL2、CXCL8、CXCL9及CXCL10表達也升高。一項多中心雙盲對照試驗結果顯示，抗炎藥物地塞米松可以有效減少慢性硬膜下血腫術后復發。此外，血腫液凝血功能障礙，如血腫液及外膜中組織型纖溶酶原激活物、纖維蛋白降解產物及血栓調節蛋白水平明顯升高，而凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ水平下降。
本例患者根據術前CT及MRI檢查及結合術后病理檢查結果，顱骨膽脂瘤的診斷明確。術中硬腦膜完整，術后短時間內出現骨瓣下硬膜下血腫；血腫清除術中所見與慢性硬膜下血腫符合；其確切機制有待進一步病例積累分析。有研究發現，膽脂瘤腫瘤細胞可以表達、產生多種炎癥相關物質，參與炎癥反應。
本例患者的發病機制可能為，術后硬膜外腫瘤包膜破裂、內容物外泄，外泄物質中有致炎癥因子，與硬腦膜接觸，刺激硬膜發生無菌性炎癥，出現硬膜下無菌性炎癥、滲出，并形成炎性假性包膜；假包膜外壁新生毛細血管內紅細胞漏出，形成硬膜下血腫。所以，顱骨膽脂瘤切除術中應盡量保持腫瘤包膜完整，實施包膜外完整切除，并減少包膜殘留；術畢應充分沖洗術野，減少腫瘤中脂類物質、炎癥因子的殘留。
另外，術后常規動態檢查頭顱CT，警惕術后并發硬膜下血腫。一旦發生硬膜下血腫，必要時應及時行顱骨鉆孔血腫清除手術；再次手術盡量避開原來的切口，以降低顱內感染風險。