Burkitt淋巴瘤（Burkitt lymphoma）又名非洲淋巴瘤（African lymphoma），是一種高度惡性B細胞性非霍奇金淋巴瘤，其侵襲性高，進展快，死亡率高。原本好發于非洲兒童和青少年，后在全球各地也有散在類似病例報道，但散發病例的臨床特點與非洲流行區不同。我國也有不少相關報道，但是發生于口腔的Burkitt淋巴瘤較少見，本文報告1例發生在雙側下頜骨及上頜竇的Burkitt淋巴瘤，并對相關文獻進行復習。
1.病例報告
男，5歲，2017年8月因右下頜骨囊腫開窗引流1個月余，右下頜骨囊腫收入院。患者1個月前因右側后牙區腫脹伴牙松動于外院拔除85，囊腫開窗引流，碘仿紗條填塞，術后未見明顯好轉。患兒家屬否認家族中有類似發病史。專科檢查：右側下頜角腫脹明顯，表面皮膚顏色及皮溫均正常。
口內檢查84遠中可見碘仿紗條樣填塞物，頰側牙齦可見一腫塊，邊界清晰，大小約3.0 cm×1.5 cm，輕微觸痛，無出血、破潰；右側下頜骨體部可觸及明顯骨質膨隆，大小約7.0 cm×1.5 cm，輕微觸壓痛，可觸及乒乓球樣感；頜面部及雙側頸部、鎖骨上窩未觸及明顯腫大淋巴結。實驗室及輔助檢查：胸片、腹部B超、血常規及生化全項未見明顯異常，心電圖正常。
影像學檢查：錐形束CT（CBCT）及曲面體層示雙側下頜骨大范圍低密度影（圖1）。CT頜面部平掃見雙側下頜骨大范圍低密度區，邊界尚清，邊緣未見明顯強化，病變呈膨脹性改變，局部皮質骨變薄、不完整，呈蟲蛀狀，以右側下頜角為明顯，病變包繞部分未萌恒牙及部分乳牙牙根；左側上頜磨牙處可見一單房囊性低密度區，周圍骨質呈膨脹改變，突入左側上頜竇，局部皮質骨變薄，不完整（圖2）。
圖1 曲面體層片顯示雙側下頜骨大范圍低密度影
圖2 頜面部CT平掃+三維重建可見病變波及雙側下頜骨、左側上頜骨及左側上頜竇
2.結果
全麻下行右下頜骨腫物活檢術，術中取右下頜骨缺損處腫物送病理檢查。病理報告為Burkitt淋巴瘤。鏡下見彌漫分布的淋巴樣細胞，散在胞質空亮的巨噬細胞，呈星空樣（圖3）。免疫組織化學染色：CD20（+），CD10（+），Bcl-6（+），CD21（-），Bcl-2（-），C-myc（約60%+），TdT（-），Ki-67（>90%+）（圖4）。原位雜交EBER（-），熒光原位雜交技術（FISH）檢測到MYC基因分離重排（+）（圖5）。診斷為頜骨及上頜竇多發Burkitt淋巴瘤。向家屬交代病情后，家屬要求轉外院進行化療。
圖3 常規病理切片示彌漫分布的淋巴樣細胞和散在胞質空亮的巨噬細胞，呈典型的“滿天星”表現
圖4 免疫組織化學染色顯示CD20（A）、Ki67（B）、Bcl-6（C）、 cmyc（D）均為陽性（×200）
圖5 熒光原位雜交技術（FISH）檢測到MYC基因分離重排（+）
3.討論
3.1臨床特征
Burkitt淋巴瘤最早由DenisBurkitt于1958年在非洲描述并命名，是一種倍增時間特別短的B細胞淋巴瘤，倍增時間為24~48h，好發于淋巴結外或以急性白血病的形式出現。根據WHO（2008）淋巴造血組織腫瘤分類標準，Burkitt淋巴瘤可分為3種臨床變異型，即地方性、散發性和免疫缺陷相關性Burkitt淋巴瘤，每一型都有不同的臨床表現、形態學和生物學特點。
淋巴結外是最常受累的部位，3種臨床變異型均可累及中樞神經。地方性Burkitt淋巴瘤好發于中非一帶，又名非洲淋巴瘤，是該地區兒童最常見的惡性腫瘤，與EBV感染高度相關（>96%相關），發病高峰3~8歲，男女比2∶1，約50%累及頜骨和面部骨（眶）。散發性Burkitt淋巴瘤見于世界各地，主要發生在兒童和青年，發病率低，且不常累及頜骨。免疫缺陷相關性Burkitt淋巴瘤與HIV感染有關，多發生于AIDS患者，此型25%~40%有EBV感染，常累及骨髓和淋巴結。
頜骨病損一般發生在頜骨后部，常累及所有4個象限，上頜骨較下頜骨多見。腫瘤快速生長，可形成巨大腫塊而使面部變形。上頜腫瘤可擴散至上頜竇、鼻腔和眶。受累牙可松動、移位或脫落。X線片可表現為蟲蛀狀，邊緣不清，骨皮質穿破后可累及軟組織。
3.2診斷與鑒別診斷
3.2.1診斷
Burkitt淋巴瘤的確診主要依賴于組織病理學特征和免疫表型。典型的Burkitt淋巴瘤細胞單型一致，中等大小，彌漫浸潤，固定后細胞可呈鋪路石或鑲嵌樣排列。胞質深嗜堿性，常伴有脂質空泡，可見瘤細胞間較明顯的吞噬核碎片的巨噬細胞形成的“滿天星”現象。Burkitt淋巴瘤細胞呈高增殖率和高自然死亡率，故細胞核分裂象和凋亡細胞多見，為形態學特征之一。免疫表型：主要表達輕鏈限制性的膜IgM和B細胞相關抗原（如CD19、CD20、CD22、CD79a）、CD10、BCL-6，而CD5、CD23、TdT、BCL-2一般為陰性。CD21（C3d受體）在地方性Burkitt淋巴瘤為陽性，在散發性Burkitt淋巴瘤則為陰性。
3.2.2鑒別診斷
Burkitt淋巴瘤主要應與其他高度惡性B細胞淋巴瘤鑒別，如彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）。DLBCL多發于老年男性，來源于生發中心外活化細胞的彌漫性大B細胞淋巴瘤，CD10和bcl-6可陰性。組織學上，Burkitt淋巴瘤具有“滿天星”的特征性表現，并且較彌漫性大B細胞淋巴瘤具有更多的核分裂象和凋亡小體，當Ki-67近100%時傾向于診斷為Burkitt淋巴瘤。兩者在基因型上均可表現為C-myc基因易位，染色體檢查提示DLBCL中C-myc基因與非IgH位點易位，并且此易位可能是繼發于BCL-2、BCL-6表達失調之后，而Burkitt淋巴瘤80%的 cmyc基因易位為IgH位點易位。
3.3治療及預后
地方性和散發性Burkitt淋巴瘤都具有高度侵襲性，但也具有潛在的可治愈性。手術切除腫塊往往不完全，難以根除亞臨床病灶，常因術后迅速復發而使治療失敗，局部放療效果不佳且易引起嚴重并發癥，如頜骨壞死、腸穿孔等。Burkitt淋巴瘤對化療高度敏感，因此早期診斷后應采用以化療為主的治療方案，包括使用大劑量烷化劑，短療程、高強度聯合化療。另外，近年來造血干細胞移植治療Burkitt淋巴瘤取得了一定發展，但移植后的并發癥無法預計。
短時間高強度的聯合化療可使分期低的病例治愈率達到90%，進展期（晚期）病例達到60%~80%，兒童的治療效果優于成人。復發常發生在診斷后1年內，患者2年不復發可視為治愈，少數患者也可發生第2個淋巴瘤。發生于頜骨的Burkitt淋巴瘤非常少見，由于其發展迅速，侵襲性高，預后差，臨床醫師應提高警惕，結合相關病史及臨床特征，做好診斷與鑒別診斷；確診后，應盡早化療，以提高患者生存率。