2. 討論
本組3例頜骨淋巴瘤病例平均年齡為68歲，均發生于上頜骨，就診期間均未表現出明顯的全身癥狀。頜骨淋巴瘤在X射線、CT上表現為破壞性溶骨性病變，可出現“蟲蛀”樣或邊緣清楚的骨溶解，成像可以顯示有或沒有的病理性骨折，少數可出現骨硬化表現；病變穿通骨皮質后可累及周圍軟組織，形成骨膜增厚或軟組織增厚影像。CT特征性表現為腫瘤累及骨髓或軟組織而骨皮質破壞輕微。
Matsumoto等認為頜骨NHL的這一CT特征性表現有助于與鱗狀細胞癌相鑒別。原發性頜骨淋巴瘤常表現為骨質破壞嚴重而全身情況良好，臨床癥狀與骨質破壞程度不成正比。下頜骨NHL在影像學上可表現為下頜神經管的增粗與頦孔的擴大，但這種情況比較少見。在MRI T1加權像（T1 weighted image，T1WI） 上病灶呈稍低信號或等信號，在T2加權像（T2 weighted image，T2WI）上表現為高信號或等信號。
Matsuzaki等研究了13例口腔頜面部結外NHL在MRI上的信號強度，發現結外NHL在MRI上與一般惡性腫瘤的特征性表現無區別，但MRI對惡性腫瘤的早期排查有一定幫助。由于非特異性的臨床和影像學表現，這些病變通常會被誤診，須與牙周炎、骨髓炎、頜骨囊性病變，頜骨惡性腫瘤，骨肉瘤、轉移性骨腫瘤等相鑒別。NHL的診斷須結合病史、影像檢查、病理及免疫組織化學等多種方法。NHL分型較多，不同類型淋巴瘤的形態學特點、免疫學表型表現不同。
NHL最常見的病理類型為DLBCL，其病理學表現為鏡下腫瘤細胞在組織中呈彌漫性浸潤生長，瘤細胞呈圓形，胞漿少，胞核呈圓形或橢圓形，深染，異型性明顯，核分裂象多見。免疫標志物CD19，CD20，CD79a，PAX5，CD3ε，Ki-67等有助于DLBCL的診斷與鑒別。漿母細胞瘤（plasmablastic lymphoma，PBL）是大B細胞淋巴瘤的一種亞型，然而其腫瘤細胞表達漿細胞表型。鏡下瘤細胞類似于B免疫母細胞或漿細胞的大型異型淋巴樣細胞彌漫性增生。
Kane等提出口腔原發PBL診斷的最低免疫組織化學指標為：CD20（–），CD138（+），CD38（+）或MUM-1（+），Ki-67（+）超過60%以及EBER（+）。病例3的免疫組織化學表現與其描述一致，其中EBER陽性，推測PBL的發病可能與感染EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）有關。淋巴瘤的分型對于選擇合適的治療方案尤其重要，部分難以確診的病例需采用細胞遺傳學、熒光原位雜交、基因重排等檢測技術對淋巴瘤進行鑒別和分型。
NHL容易全身播撒，其治療目前采用綜合療法；外科手術則適用于明確診斷、局部復發和病理性骨折的病例；放射治療適用于較局限的低等級淋巴瘤；化療適用于彌散型高等級病變；放射治療聯合化療適用于較局限的高分化淋巴瘤。對于早期（stage I~II）頜骨淋巴瘤的治療，單純放射治療不能有效控制病變，主張化療聯合放射治療；聯合使用利妥昔單抗可減少化療次數，提高患者生存率，目前推薦的化療方案為RCHOP方案。
近年來小分子靶向藥物依魯替尼，ABT199，idelalisib紛紛進入臨床試驗，用于治療大B細胞淋巴瘤，但遠期療效還有待觀察。NHL的預后主要取決于治療措施、病理學類型、結外病灶的數目、年齡及腫瘤的分期、部位和大小等因素。Bagan等報道頭頸部結外NHL患者的5年生存率為81%。頜骨淋巴瘤發病率較低，早期臨床表現不典型，常因誤診為炎癥、腫瘤或潰瘍而耽誤患者治療，臨床醫師在接診此類伴有頜骨膨隆，牙齒松動，影像學檢查提示頜骨溶骨性破壞、下頜管增粗或頦孔增大的患者時，須警惕頜骨淋巴瘤。對于診斷不明確的患者，宜切取病變區組織進行病理檢查以明確診斷，目前多推薦病變區足量組織切取活檢和腫大淋巴結摘除活檢，不推薦穿刺槍穿刺活檢。